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本日で2009年も終わりですね。

ブログを見て頂いている皆様、今年も本当にありがとうございました。
いつも内容にまとまりが無く、スミマセン。


私は現在九州に短い帰省中です。
義父とゴルフしたり(ゴルフ自体が4年半ぶり)、
以前の職場(I塚病院)で回診について見学したり、
毎日飲み会だったりと、
筋肉も脳も内臓も使い果たした感じになっています。
ゆえに、本日はゆっくり過ごすことにしています。


今年できた事、できなかった事をゆっくり振り返って、
来年の目標を新たに立ててみます。
いつも目標はかなり多目に立てて、6割達成で合格という事にしています。
それでも大体は達成しなくて、
「何とか生きていればそれでいいか」となりますが。
今年もそんな感じです。


来年度は関東方面に異動の予定です。
その異動先は、以前、
東京の病院で担当していた患者さんがお住まいだったので、
退院後にお見舞いに行ったことのある土地でした。
その方は、人生の先輩としてとても尊敬できる方で、
私に洋書の教科書も送ってくださいました。
長いお付き合いの後、
もうご本人にお会いできなくなってしまったある日、
ご家族と道端でバッタリ再会しました。

「あの人が会わせてくれたんでしょうね」

と、ご家族がおっしゃられた事が今も印象に残っています。
今回の異動もきっと、その方に呼ばれたんだろうと思います。
楽しみです。



来年もガンバリマス。
またよろしくお願いいたします。
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by tobbyK | 2009-12-31 16:58 | 徒然

昨日は「暮れのナニワの風物詩(らしい)」、"びまん性肺疾患フォーラム"に参加してきました。
テーマはNSIPで、概念~病理~画像~治療まで、世界と日本の現状を網羅した内容でした。
とても勉強になりました。
一臨床家として、疾患に向き合う姿勢をきちんと決めておかないといけないと思いました。

「臨床(C)-放射線(R)-病理(P) diagnosis」ってよく言われますが、
市中病院や大半の大学病院の実地臨床では「C」の意見に偏り、
研究会・スタディ・論文上は「R・P」の意見に偏っている現状があると思います。
診療の出発点で診断・分類しようとするから無理が出るんだろうと考えています。
自称「C」としては、患者さんの"経過/予後"に視点を置いて検討したいと思っています。
今後の自分の重要課題とします。

ATSの"idopathic NSIP"プロジェクトの裏話も聞けて、
色々な意味で「そんなもんか~」と思いました。
教育講演の、「骨性胸郭」の話も勉強になりました。

フォーラム終了後は演者・座長の先生方と打ち上げへ。
色々なお話を伺えて、また新しい出会いもあり、
今後の臨床・研究に広がりが出来ました。
ちょっとワクワクしています。



本日は午後から、
去年にひきつづいて梅田スカイビルのドイツクリスマスマーケットへ。
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風が強くて結構寒いのに、子供って元気ですね。。。
ドイツ製の古いメリーゴーランドが渋くていい感じなのと(結構回転速度は速い)、
ドイツ人と英語で会話するのがなかなか楽しいイベントです。

最近風邪気味だったので、
寒さに負けないように、
ご無沙汰しているブートキャンプにも復帰したい・・・
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by tobbyK | 2009-12-20 17:04 | 徒然


前回に引き続き、今回は受動喫煙のリスクと肺癌の出来方の話を


環境喫煙について
 環境喫煙は、Environmental tobacco smoke(ET)と英語表記される。主に、タ バコの点火部分より直接出る「副流煙」と、喫煙者が吐き出す「主流煙」より成る。
 過去に報告された、非喫煙者における環境喫煙の肺癌リスクについて以下に列挙する;
 A.世界での報告
  1.配偶者の喫煙・・・1.21(1.13~1.30)倍のリスク
    全世界での44の症例対照研究のメタアナリシス
  2.職場の喫煙・・・1.22 (1.13~1.33)倍のリスク
    全世界での25の研究のメタアナ リシス
      (J Prev Med 32(6):542-543,2007.)

 B.わが国の報告
  1.配偶者の喫煙・・・1.34(0.81~2.21)倍のリスク
    本邦非喫煙者女性のプロスペ クティブ研究
  2.職場の喫煙・・・1.32(0.85~2.04)倍のリスク
    本邦非喫煙者女性のプロスペ クティブ研究
      (Int J Cancer 122(3):653-657,2008.)

 →非喫煙者肺癌における環境喫煙の影響は0ではないが、大した事無いかもしれない。


肺癌の発癌と喫煙の関係 -発生部位・遺伝子変化・病理組織-
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  (Mitsudomi T, et al.:ASCO,2007.より引用・改変)

1.喫煙と強い関連のある肺癌-扁平上皮癌・小細胞癌
・扁平上皮癌
 扁平上皮癌は、基底細胞または化生した基底細胞を発生母地とし、
  squamous metaplasia
  →squamous dysplasia
  →carcinoma in situ
  →invasive carcinoma
 へと移行すると考えられている。
 その発生 過程において、p16遺伝子やFHIT遺伝子などのメチル化、染色体ヘテロ接合性の喪失(Loss of heterozygosity:LOH)が重要な役割を果たしているらしい。特に染色体3pの欠失は腺癌と比して頻度が高い。

・小細胞癌
 小細胞癌は神 経内分泌細胞を発生母地としていると考えられており、METやKitの発現、p53遺伝子変異の頻 度が高く、一部にはMETの遺伝子変異も報告さ れている。


2.非喫煙者にも多い肺癌-腺癌
・肺腺癌と遺伝子異常
 “喫煙と関連した肺腺癌”と“喫煙と関連のない肺腺癌”に分けられる
→両者の違いのうち、最も重要な分子生物学的異常のひとつが、EGFRとその下流の細胞内シグナル伝達経路分子の遺伝子変異。この経路は、細胞増殖・アポトーシス阻害・浸潤などの癌としての性質に関わっており、経路を構成する分子の遺伝子変異により恒常的に活性化される。

 肺腺癌における遺伝子異常として、EGFR、HER2、KRAS、BRAFなどが多い。
 →これらの遺伝子変異は互いに排他的
   =2つ以上の遺伝子変異が同時に存在することはほとんどない

 このうち、頻度の高いものがEGFRとKRASの遺伝子変異
 →頻度は喫煙歴によって異なる!
 a.EGFR遺伝子変異
   EGFR遺伝子変異の頻度は非喫煙者で68%で、
   喫煙量の増加とともに減少する傾向
   →50pack-year以上の喫煙者ではその頻度は22%
   →喫煙者においてEGFR遺伝子変異の頻度が少ない理由の説明; 
     喫煙がこの変異に予防的に働く訳ではなく、
     喫煙者肺癌においてEGFR遺伝子異常を有さない肺癌が増加するため
     EGFR変異肺癌が少なく見える
     →実際、EGFR遺伝子変異を有する肺癌のオッズ比は
       非喫煙者,喫煙者(BI≦800), 重喫煙者(BI>800)であまり変わらない
      ⇔EGFR遺伝子変異を有さない肺癌のオッズ 比はそれぞれ
       1,2.72,10.0と増加する!  
         (Cancer Sci 98(1):96-101, 2007)

 b.KRAS遺伝子
   KRAS遺伝子変異の頻度は、非喫煙者肺腺癌では6%で、
   喫煙量の増加とともに増加する
   →50pack-year以上の喫煙者ではその頻度は18%
         (Cancer Res 64(24):8919-8923, 2004)

⇒つまり、喫煙に関連した発癌物質がKRAS遺伝子変異を引き起こし、
 EGFR遺伝子変異は喫煙と関連のない何らかの因子が原因となってい る


 また、p53遺伝子やKRAS遺伝子の突然変異のうち、G to T transversionや、p53遺伝子のコドン157,158,245,248,273における遺伝子変異は,喫煙による遺伝子変異の特徴といわれている。


・肺腺癌と発生母地
 肺腺癌の発生母地としては,
①気管支被覆上皮や気管支腺上皮由来の気管支上皮関連腺癌
②末梢の呼吸細気管支~肺胞 (TRU:terminal respiratory unitと呼ぶ)にあ るll型肺胞上皮やクララ細胞を由来とするTRU型腺癌

とに分けられる

⇒TRU型腺癌は、TTF-1(Thyroid transcription factor-1)やサーファクタントタンパク発現、末梢肺細胞への形態的類似を特徴とする。WHO分類での非粘液性細気管支肺胞上皮型腺癌 (Bronchioloalveolar cell carcinoma:BAC),非粘液性BAC混合腫瘍、多くの乳頭状腺癌を指すものと思われる。
 TRU型腺癌では女性・非喫煙者の頻度が有意に高く、前述したEGFR遺伝子変異を有する肺腺癌のほとんど(94%)がこの形態をとるとのこと。 
⇔一方、喫煙と関連した肺腺癌の代表である、KRAS遺伝子変異を有する肺腺癌においては、58%がTRU型腺癌の形態を呈し、EGFR遺伝子変異を有するTRU型腺癌と形態学的には区別はできなかったらしい。
      (Am J Surg Pathol,29(5):633-639,2005)

喫煙と関連した肺腺癌では、粘液性腺癌や腺房腺癌の形態を呈することが多い
⇒特に粘液産生型BAC (WHO分類ではBACの一亜型とされているが、TTF-1やサーファクタントタンパクの発現がなく、TRU型腺癌ではない)ではKRAS遺伝子変異の頻度が高いとの事。



次回は、非喫煙者における、受動喫煙以外の肺癌のリスクについて



-追記-

寒くなってまいりました。
ただいま外科外来中ですが、寒すぎてあまり患者さんが来ない・・・
・・・と思っていたら、下腿のかなり深い切創の患者さんが来て、動脈出血ドクドク!
久しぶりに外来で動脈結紮・筋膜縫合まで必要でした。

その後グループホームに往診に行き、
80歳以上の先輩方とおしゃべり(診察とは言えない・・・)してなごむ。
何気ない一言一言が「深い」気がしました。

明日は研究会が午後からあるので、
その前に自分のiPhone3Gを、
12月から安くなった3GSに変更しに行く予定。
32Gにしようかな・・・
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帰国後はまた仕事の山と向き合う日々。
またこんな時間です。

さて、今年ももう少しです。
来年度は大阪を離れまた放浪(日本国内)する予定でありまして、
現在の研究メイン(本当か・・・?)の生活から、
呼吸器臨床メインの生活にシフトする事になっています。
いきなりではコワイので、頻度の高い疾患のおさらいを始めました。
そこで学んだ事を。

「肺癌はなぜ出来るのだろうか?」

I. 喫煙と肺癌

わが国において、年間どれくらいの人の肺癌が見つかっているかというと、2002年の統計によれば、年間約7万4千人(男性約5万2千人、女性約2万2千人)である。男性では胃癌についで2位、女性では乳癌・胃癌・結腸癌・子宮癌についで5位である。
そして、2007年の統計によると、わが国では年間約6万5千人(男性約4万7千人、女性約1万8千人)もの人が肺癌で死亡している。癌による死亡者数では、肺癌がトップである。早期発見の難しさ、進行の速さなどが主な原因であろう。

しかし何故肺癌はできるのだろうか?
その危険因子について、いくつもの報告がある。

まず、くどいようだが、タバコ。
1964年に米国公衆衛生局が、紙巻タバコが肺癌の原因であると公表した。
その後、先進国では喫煙率が下がっているが、わが国では残念ながらまだ高い。
近年男性の喫煙率は下がってきているものの、欧米と比較するとまだ2倍程度であるし、女性にいたっては20~30歳代の喫煙率が増加している(何の影響だろうか?)。

タバコには数千種の化学物質が含まれ、うち60種以上が発癌物質と言われている。
これらの発癌物質の多くは、身体内で代謝される過程で中間代謝産物に変化し、これが細胞の核内のDNAの一部に共有結合し付加体を形成する。この付加体は細胞本来の修復システムにより除去されるか、もしくは細胞自体が死んでしまう(アポトーシス)結果をもたらす。多くの場合はこうなるわけだが、何万回、何十万回と気管支・肺に発癌物質の暴露を繰り返させていると(喫煙のことね)、修復も細胞死もおこらず、遺伝子が突然変異を起こしてしまう事がある。ある遺伝子にこれが生じてしまうと、死なずに無限増殖を繰り返す細胞=癌細胞が出来てしまうわけである。実際、代謝酵素やDNA修復酵素の違いにより、発癌の危険性に差が出るという報告がある。

喫煙の肺癌リスクに関する報告を以下にざっとまとめる。

1.喫煙による肺癌リスクの人種差
欧米諸国:喫煙者の肺癌発生リスクが非喫煙者の10 倍以上
日本:喫煙者の肺癌発生リスクは、非喫煙者に比べ男性で4~5倍・女性で3~4倍
   →本邦の2000~2002年の肺癌患者で、男性の10%・女性の83%が非喫煙者
   ⇔シンガポールでは肺癌患者における非喫煙者の割合は、男性15%・女性73%
   ⇔米国では肺癌患者における非喫煙者の割合は、男性6%・女性15%

⇒欧米よりもアジア人の肺はタバコの発癌性に強い?
 この結果を説明する仮説
 ①アジアでは、そもそも喫煙と関連の無い肺癌が多いため、喫煙が目立たない
   (EGFR遺伝子変異肺癌など)
 ②喫煙章が欧米と比較して少ない
 ③食事などの環境の影響により、タバコの発がん性が弱められる
 ④遺伝的なもの


2.喫煙強度と肺癌リスク
肺癌リスクと喫煙総曝露量(期間および本数)との間には,量-反応関係がある

本邦男性の肺癌罹患リスク:
①本数
 1日19本未満喫煙者を1とした場合、
 1日20~29本喫煙者では1.2倍
 1日30~39本喫煙者では1.4倍
 1日40本以上喫煙者では1.6倍

②期間
 25年未満喫煙者を1とした場合、
 25~34年喫煙者では1.9倍
 35~44年喫煙者では2.8倍
 45年以上喫煙者では4.0倍


3.組織型別の肺癌リスク
腺癌・扁平上皮癌・小細胞癌・大細胞癌の4つの組織型すべてにおいて、
喫煙がその発癌と関連していると報告されている

わが国のコホート研究:
①全体
 非喫煙者を1としたときの喫煙者の肺癌リスクは、
 男性で4.5~5.1倍
 女性で2.3~4.2倍

②小細胞癌/扁平上皮癌
 男性で12.7倍
 女性で17.5倍

③腺癌
 男性で2.8倍
 女性で2.0倍


4.肺癌における腺癌の増加
 近年、肺癌において腺癌の占める割合が本邦でも西欧でも増加傾向
 ⇒男性における扁平上皮癌vs腺癌:
  1950年代では18:1→1994年には1.2~1.5:1
 原因:
  タバコ成分の変 化やフィルターの普及(より細かい粒子がより深く吸引されるため)
  女性癌の増加は原因不明・・・(ホルモン?)


次回は、タバコによる発癌過程について。


今回の参考文献
Cancer J Clin 2005;55:74-108
J Epidemiol 2008;18:251-264
Int J Cancer 2002;99:245-251
Environ Health Perspect 1995;103:143-148
臨床と研究 2009;86:818-823




 ・・・寝よう。
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シカゴで読んだ本の一部を。
リンパ管の発見と1900年代初頭までの主要な研究の歴史について。

リンパ系のHistorical observations(~1900年代初頭まで)

・リンパ管は死後虚脱してしまう薄壁の管状構造物であるため、血管が初めて記述された時からリンパ管が認識されるまでの間に数世紀を要した

B.C.300 -
HerophilosErasistrarus
 初めてのリンパ管の記載。両者ともAlexandrian schoolのメンバー


~ここで長い年月が空く~


1622
Gasparo Aselli
 Milanの近くのPaviaの外科と解剖学の教授
 近代的なリンパ構造についてはじめて記載
 太らせた犬の腸間膜にリンパ管を発見。リンパ管を傷付けると乳糜が出る事を記載。
 ガレノスの信奉者であったゆえ、彼はリンパ管が肝臓流れ込むと考えた。

1651
Jean Pecquet
 フランス
 乳糜の嚢や胸管を記載し、「ミルク状の液体が通る静脈」とし、「心臓の渦」に流れ込むと考えた

1653
Thomas Bartholin (バルトリン一族はスゴイ医学一家らしい)
 初めて“lymphatics”という名称を用いた

1661
Malpighi
 毛細血管の構造と機能について報告

1769
William Hewson
 魚・鳥・哺乳類のリンパ系を解剖した
 魚と亀にはリンパ節がなく、鳥には少なく、哺乳類にはたくさんあった
 リンパ管の中にリンパ球あった
  →リンパ球はリンパ節から来てリンパチャンネルを通じて血液に入っていくと考えた
William Hunter
 ヒトとその他の哺乳類のリンパ系の解剖学が大体分かった
 「リンパ管は、全身に存在する吸収管である」とした

1816-1895
Karl Ludwig
 リンパ管からリンパ液を採取する事に成功
 →血液の濾液と考えた

1866-1927
Ernest Starling (あの「Starlingの法則」のお方)
 毛細血管中の血液の静水圧と血清中の膠質浸透圧について初めて言及


~1950年ごろまででは、Starlingの発見が最大のもののようです。
今後、このシリーズではリンパ管の発生・解剖・機能などについて、
少しずつ書いていこうと思います。




-徒然-

昨夜やっと帰国。
今回の海外出張ではたくさんの方と色々な話をする事が出来て、
新しいモチベーションが出来ました。
自分のやりたい事もよりハッキリしてきたので、
それをキチンとやって行こうと思います。

「チェ・39歳別れの手紙」を帰りの機内で見ました。
ボリビアでの最後のゲリラ戦争がとにかくリアルに描かれており、
ソダーバーグ監督の言うとおり、「ニオイ」が伝わるというか、
ゲバラと一緒に居たらどんな感じだったのかが、良く分かる映画でした。
(ゲバラについて基礎知識が必要ですが)
農民たちの密告によりボリビア軍につかまった時の、
「自分たちの失敗によって、彼ら(貧しい農民たち)は気づくかもしれない」
という彼の言葉に感動しました。

本日は娘たちと思いっきり遊んで、
腰が痛い・・・
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                  ミルウォーキー郊外の集合住宅

昨夜はミルウォーキー在住のセンパイの家にお邪魔しました。
はるばるシカゴまで車で迎えに来て頂いて、ありがとうございました。
鍋、とても美味しかったです。
昔話に花が咲いて、表情筋と腹直筋が鍛えられました。
本当に楽しかったです。

車で駅まで送っていただき、特急列車でシカゴへ。
乗り心地は結構良く、電源まで各シートに完備されていて驚く。
リンパ系の教科書を読んだり、
原稿を書いたりしていたらあっという間に到着。

学会会場付近で、クリスマスマーケットがあっていました。
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明日は帰国。
こちらに来てから学問的な内容がないな・・・
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by tobbyK | 2009-12-04 12:31 | 徒然
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先ほど発表が終わりました。
今年はポスターセッションだったので、
去年のoral presentationほど緊張しませんでした。
数人から質問がありましたが、
英語でのやりとりも、ゆっくり時間をかければ何とか伝わるので、
楽しかったです。
やっぱりポスターはいいなぁ・・・
(4月に米国でちょっと大きなoral presentationを抱えているので、少しブルーになる)

そして、何と隣の発表者(日本人)が学生時代にテニスで対戦した相手でした!
九州のテニス人間同士がシカゴで偶然出会うとは・・・
おかげで、楽しいセッションになりました。

その後シカゴ在住のセンパイにまたまたホテルまで送っていただきました。
毎日スミマセン!本当にありがとうございます。

さぁ、これからミルウォーキー。
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by tobbyK | 2009-12-03 06:14 | 徒然
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                       ミシガン湖の日の出


朝、センパイにご自宅からホテルまで送って頂き(ありがとうございました!)、
その後少しダラっとしてから学会会場へ。

いくつかのセッションを見るが、今いち「ガツン」と来ない。
最新の機器や方法を使った発表については、「so what ?(外人風)」と思ってしまう。
確かに、遠い未来には役に立つかもしれないけれど。。。
自分が現世利益を求めすぎる傾向にあるのだろうか(無宗教ですが、それゆえか?)。
でも、世界中で最新の検査が出来る日は絶対に来ないので、
もっと日常の中で見落とされている事に目を向けたくなってしまうサガなのです。
あと、米国の放射線科医は専門性が高すぎる故か、
臨床に関する理解度がちょっと低い気がしました。
まあこれは、放射線学会に参加する自分(自称呼吸器科医)の方がお門違いなんでしょうけれど。

明日は自分のセッションがあります。
その後、ミルウォーキー在住の別のセンパイのお家にお邪魔する予定。
楽しみです。
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by tobbyK | 2009-12-02 12:29 | 徒然

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            スーラ 「グランド・ジャット島の日曜日の午後」
 

本日は、シカゴ在住のセンパイのお家にお邪魔させて頂きました。
去年全くしなかった市内観光の案内をしてもらい、感動しました。
シカゴ美術館は、何時間居ても飽きないです。
あのスーラの点描画の名作「グランド・ジャット島の日曜日の午後」の本物を見て、
教科書の記述にあるように、
何となくサルコイドーシスの粒状影に似ている(のかなぁ?)と思いました。

お昼も夕食もおごって頂き、とても美味しかったです。
ちょっと熱くてディープな話も色々と・・・
とても面白かったです。
お子さんもとっても可愛くて、
シカゴの公立保育園にも行かせて頂き、
社会勉強にもなりました。

何より、本当に明るくて素敵なご家庭で、
我が家もこうありたいと思いました(自分を反省・・・)。

本当にありがとうございました。
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by tobbyK | 2009-12-01 19:46 | 徒然