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放射線技師さん(以下「技師さん」) 「昼休みにレントゲン室のデジカメが盗まれた!」

ナース 「私じゃないでぇ!こないだ新しいの買ったばっかしなんやから!!」

私 「ぼ、僕でもないッスよ!家にはデジカメ2個もあるんすから!」

技師さん 「いったい誰や・・・前にもワイの阪神応援グッズが盗まれたんや・・・」


 ・・・2時間後、突然待合室に見知らぬおじさんがやってくる


ナース 「先生、あの人見かけん人やけど、何の用やろうか?聞いて来るわ」

おじさん 「さっきデジカメ借りたから、返しに来たわ」

ナース 「・・・借りたって・・・」

おじさん 「うん。さっきあそこの部屋に入ってみたら置いてあったから、
       『あぁ、写真撮りたいなぁ』思て、ちょっと借りてん。
       この辺ひと回りして、写真撮ってきたわ」

一同 「・・・」


デジカメには、何故か近所の歯科医院の外観が何枚も撮影されていた

液晶画面とおじさんを交互に見て混乱する我々を尻目に、

おじさんはおもむろに「わかば」(タバコの名前ね)を取り出し、一服しはじめる

おじさんは身長が145cmくらいしかない

おじさんはオレンジのTシャツに半ズボン

おじさんは顔を除くと小中学生くらいに見える



おじさん 「じゃあ、アヤ(綾?彩?)ちゃんが待ってるから、帰るわ」

一同 「・・・アヤちゃんて、誰・・・」

おじさん 「ほな」



・・・おじさんは夕暮れの路地に颯爽と消えて行きました・・・


・・・夏の終わりと秋の始まりを感じさせる風が吹いていました・・・
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by tobbyK | 2009-08-28 19:56 | 徒然
以前ご質問を頂きましたので、NアセチルシステインのCOPDへの効果について、基本的事項と最近の報告をまとめてみました。
理解不十分なところがありますので、間違いがあればご指摘いただけますと幸いです。

【基本的事項】
・COPDの気道や肺胞の病変は、主に喫煙によりもたらされる
・喫煙そのものから、もしくは喫煙の刺激により気道上皮細胞や肺胞マクロファージ等からoxidant(酸化性物質)が分泌され、これが気管支や肺組織にダメージをもたらすことが分かっている
・oxidantに対する防御因子がanti-oxidant(抗酸化物質)
 物質…ビタミンC、ビタミンE、カロテン、グルタチオン、コエンザイムQなど
 酵素…グルタチオン系、チオレドキシン系など

【Nアセチルシステイン(NAC)】
・抗酸化物質としての働き
 直接的・間接的な抗酸化作用を持つ
 直接作用…活性酸素種(reactive oxygen species、ROS:酸化を起こす物質)
        と結合して酸化ストレスを抑える 
          (Moldeus et al 1986; Aruoma et al 1989、Cotgreave 1997)
 間接作用…グルタチオン(GSH)の前駆体で、代謝されグルタチオンとなり抗酸化作用
          (Moldeus et al 1986).

・臨床薬理学
 内服後速やかに吸収される
   (Sheffner et al 1966; Rodenstein et al 1978; Borgstrom et al 1986)
 最大血中濃度:内服後2–3時間  (Bridgeman et al 1991)
 血中半減期:6.3時間
 肝代謝でbioavailabilityは低い:未変化体は約10%
 肺内の濃度も用量依存性に増加する
  (Cotgreave et al 1987; Bridgeman et al 1991、Bridgeman et al 1994)

・抗酸化/抗炎症作用
 ・マウスに喫煙させる実験で、様々な抗酸化・抗炎症作用が確認された
(Moldeus et al 1986、Cotgreave and Moldeus 1987、Schreck et al 1992、Bridges 1985、Moldeus et al 1985; Voisin 1987; Linden et al 1988; Drost et al 1991、Jeffery et al 1985、Borregaard 1987、Rubio et al 2000)

 ・ヒトの実験でも証明された
  NAC 600 mg/day内服により・・・
   肺胞洗浄液内のGSH濃度増加 (Bridgeman et al 1991)
   肺胞マクロファージのO2-産生抑制 (Linden et al 1988)
   BALの多核白血球減少 (Jankowska et al 1993)
  COPD患者にNAC 600 mg/dayで・・・
   喀痰のeosinophilic cation protein (ECP)濃度減少
   多核白血球減少  (Sadowska et al 2005)
  インフルエンザ桿菌と肺炎球菌の口腔咽頭上皮細胞への付着を抑制
     (Riise et al 2000)

 ・喫煙への効果
  喫煙者にNAC投与し肺胞洗浄液を検査 
   ⇒NACによりリンパ球が増加し、細胞の構成が正常化する傾向にあった
    加えて、肺胞マクロファージの貪食能が改善しleukotriene B4分泌増加
      (Bergstrand et al 1986; Eklund et al 1988; Linden et al 1988).
  NAC投与により酸化物質(superoxide radicals)の減少 (Bergstrand et al 1986).
  NAC投与により炎症マーカー(eosinophil cationic protein, lactoferrinなど)が減少
      (Eklund et al 1988).

 ・エラスターゼ(組織内の弾性線維融解酵素)の活性を抑える
  NAC投与により気管支肺胞腔・血漿内の両方でエラスターゼ活性が低下
      (Aruoma 1989).

 ・遺伝子への影響
  NAC投与により・・・
   NF-kbの活性化を抑制;細胞内接着因子に関する遺伝子の調節を行う 
        (Schreck et al 1992)
   ヒト上皮細胞でvascular cell adhesion molecule-1の発現を抑制する
        (Marui et al 1993).

 ・ウイルスによる酸化ストレスへの作用
  マウスへのNAC投与により、インフルエンザウイルスの感染率低下
     (Streightoff et al 1966)
  インフルエンザウイルスは上皮細胞でROS産生を増加させ、NF-kbを活性化   
   ⇒NAC投与により、virus-induced NF-kb and IL-8 releaseが低下 
     (Knobil et al 1998)
  経鼻的にinfluenza virus APR/8を感染させたマウスでは、BAL中の
  xanthine oxidase, TNF, IL-6が感染後3日で増加 
   ⇒Xanthine oxidaseは肺と血中の両方で増加
    経口でNAC 1 g/kgを毎日投与⇒ 感染マウスの死亡率低下(p < 0.005)
      (Akaike et al 1990)

  Rhinovirusesもヒト気道上皮細胞の酸化ストレスを増加させる
   ⇒NACにより用量依存的に抑制された (Biagioli et al 1999)

 ・呼気凝縮液の研究
  COPDへのNAC(1200mg/日)投与により、呼気凝縮液中の炎症マーカー低下
     (De Benedetto et al 2005)

・臨床効果の検討
 ・Swedenでのopen, observational survey
  COPDのFEV1低下速度は、NACを2年間服用した患者で緩やかだった
   ⇒ 特に50歳以上の患者で著明な効果
     NAC服用患者でFEV1が年間-30 mL⇔それ以外の患者で年間-54 mL
             (Lundbäck et al 1992).
     5年後も、FEV1低下量はNAC群の方で小さかった
             (Lundbäck B 1993, pers comm)
   ⇒ NACの効果はありそうだが、研究手法に問題があるため断言できず

 ・BRONCUS study
  ヨーロッパでの多施設無作為二重盲検試験
  NAC600mg/日とプラセボを、COPD患者523例に投与
   ⇒ FEV1の年間低下率は差なし
     3年後のFRC(機能的残気量)はNAC群で有意に低下
     吸入ステロイドを使用していない患者では、NAC群で急性増悪回数が22%減少

 ・Steyらのsystematic review
  急性増悪予防、症状改善、副作用について様々な報告をまとめてを検討
  ①急性増悪予防についての論文は9つ
    ⇒ NAC投与を受けた351/723例(48.5%)で増悪なし
       ⇔ プラセボ群では229/733例 (31.2%)で増悪なし
    ⇒ relative benefit 1.56 (95%CI 1.37–1.77)
      number-needed-to-treat 5.8 (95% CI 4.5–8.1)
      *投与期間 (12–24 weeks)、累積NAC投与量との関係はなし

  ②症状改善についての論文は5つ
    ⇒ NAC投与を受けた286/466例(61.4%)で症状改善
       ⇔ プラセボ群では160/462例(34.6%)
    ⇒ relative benefit 1.78 (95% CI 1.54–2.05)  
       number-needed-to-treat 3.7 (95% CI 3.0–4.9)

   ⇒これは、過去のメタアナリシスを裏付ける結果であり、
    NACの臨床的有用性を示した
      (Grandjean et al 2000; Poole and Black 2001)
   *ただし、患者背景が不明なのが問題点 (Pauwels et al 2001)

 ・肺以外の慢性疾患262例へ、NACを投与しインフルエンザ感染や感冒発症の検討
  NAC 600 mgを1日2回投与、6ヶ月間
   ⇒ NAC群で風邪のイベント回数と重症度が低下
     局所症状・全身症状ともに低下
     プラセボ群とNAC群のインフルエンザ抗体セロコンバージョン率は同じ
   ⇒ NAC群では感染しても25%しか症状が出なかったのに対し、
     プラセボ群では79%も症状が出た
        (De Flora et al 1997).

 ・Chest 2009;136;381-386
  対象:40歳以上のCOPD(%FEV1<70%、%FRC>120%)24例
  介入:NAC600 mgもしくはプラセボを1日2回内服
  デザイン:randomized, double-blind, cross-over study
        6週投与→2週休薬→6週投与を
  指標:労作前後のIC、FVC、RV/TLC、endurance time
  結果:いずれもNAC治療後に改善
  考察:用量を増加したのと、測定項目を変更したのが良かった



・・・自分の勉強用メモを端折ったものですので、読みにくくて済みません。
臨床的効果をまとめると、
  ・1日1200mg(600mgを2回内服)で効果がありそう
  ・効果とは、症状改善に直結する気道閉塞の改善
  ・副作用は、今のところ軽い胃の不快感くらいしか報告なし


日本では内服薬が無く、残念ながら正式に認められていません。
サプリメントとして売っている物の品質保証はよく知りませんので、ご注意を。

調べてみると様々な疾患で効果が検討されていて、驚きました(精神疾患まで)。

去痰剤(ムコソルバンやムコダインなど)のCOPDへの効果も興味深いですので、後日紹介したいと思います。
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by tobbyK | 2009-08-28 19:21 | COPD

公私共に色々あったため、ここしばらく自分のブログを見る事も出来ていませんでした。
書き込んでくださった方々へのお返事が遅くなりまして、申し訳ありませんでした。

現在診療所業務中。
本当に色々な患者さんが来ます。
地区の特性もあるのでしょう。
総合病院勤務時には見ないパターンの受診も多く、
開業医さんは本当に大変だと実感します。
詳しくは書けませんが、最近の印象に残るケースをぼんやりと。

 ・新型疑い・・・本当に多い。
          病院にかかっていない人を含めれば、かなりいるのでしょう。
          7月末に自分の一家も全員ひどい風邪を引いたので、
          あれは怪しかったなぁと思います。

 ・熱中症・・・今年は少ない気がします。

 ・稀な疾患・・・「おお!」と思うレアな疾患を立て続けに診ました。
          「広く深く」知らないと、見逃してしまうと思います。
          日々勉強。

 ・今ワイドショーで話題のアレ系・・・「注射器よこせ!」って言われても、、、
                       実は小学生のとき、の〇Pのファンでした・・・


話は変わりますが、「救命病棟24時」の新シリーズをネットで見てみました。
「医療崩壊」がテーマとの事。
江口洋介やユースケサンタマリアがスーパー過ぎたり、
勤務時間がよく分からなかったりと、
リアリティは微妙でしたが、メッセージは分かる気がします。
救急時代の個人的な経験では、患者さんとの関係よりも、
救急部と各専門科との微妙な関係が一番嫌だったのですが、
そういう話は今後あるでしょうか。。。


-追記-

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ドラゴン・ティアーズ──龍涙
池袋ウエストゲートパーク(9)


また買ってしまいました。
9巻まで続けば、話の筋がパターン化してしまうのは仕方ない所ですが、
アンダーグラウンドや時事ネタを勉強するのに良いです。
今のワイドショーの麻薬ネタなんかも、
かなり前の巻で詳しく書いてありました。
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by tobbyK | 2009-08-21 18:01 | 徒然

思いつきシリーズ。

最近ひどい咳が続いたため、
仕事の空き時間に咳(cough)について色々な文献を読んでみました。

ちょっとずつまとめて行こうと思います。

第1回目は、「咳(cough)とは?」

まず、「咳」って何でしょうか?
「Widdicombe J, Fontana G. Cough: what’s in a name? 」
 (Eur Respir J 2006; 28: 10–15.)
に、詳しく記載してありました。
それによると・・・

・ヒポクラテスの時代から記載がある
・実は、咳に関する論文のほとんどで、「咳」の定義づけがなされていない
 ⇔ 教科書には色々と書いてある

・教科書によると・・・
(Leith DE. Cough. In: Brain JD, Proctor DF, Reid LM, eds. Respiratory defense mechanisms. New York, Marcel Dekker, 1977; pp. 545–592.)
 咳反射(cough reflex:CR)は生体の防御反応であり、3つのphaseがある
  ①吸気 (inspiratory phase)
  ②声帯が閉じ、呼気努力が生じる (compressive phase)
  ③声帯が開き、急激に呼気が生じる (expulsive phase)
  *1回息を吸ってから空気を吐き出すのがポイント


・咳とよく似た気道の防御反射として、expiration reflex(ER)がある
 これは、声帯・気管などの機械的・化学的な刺激で生じる
 1841年にWilliamsが初めて報告した・・・犬の喉頭にふれると生じた
    (Rep Br Assn Adv Sci 1841; August:411–420.)
  *吸気phaseがなく、compressive phaseとexplusive phaseのみであるのが特徴!
 
*CRとERの区別が必要な理由*
1. 両者の機能は全く異なり、正反対
 CRは空気を一旦肺に入れ、explusive phaseの排出力を高めている。
   ⇒これは主に気道で生じる。
 ERは、下気道に異物が入るのを防いでいる。
   ⇒これは主に喉頭で生じる。

2. 入力経路が全く異なるはず
 CRは吸気からスタートし、ERは呼気からスタートするため。
 脳幹でのスイッチはどうなっているのだろう?

3. 脳幹での出力経路が異なる
 neural gating mechanismが、両者を分けている。
  (Pulm Pharmacol Ther 2004; 6: 369–381.、
   J Physiol 2000; 525: 207–224.、
   Pulm Pharmacol Ther 2002; 15: 227–234.、
   Respir Physiol Neurobiol 2006; (In press).)

4. 生理的調節機構が異なる
a Hering–Breuer inflation reflex(気道平滑筋中に存在する伸展受容器(Stretch receptor)が、肺の拡張によって刺激され、吸気が抑制される)により、ERは増強されるが、CRは増強されない
  (Respir Physiol Neurobiol 2006; (Inpress).)
b COが高値になるとCRは抑制されるが、ERは抑制されない
  (Bratsl lek Listy 1986; 85: 533–540.)
c 徐波睡眠中は、CRは抑制されるが、ERは抑制されない
  (J Appl Physiol 1978; 45: 681–689.、J Appl Physiol 1979;49: 17–25)
d 新生児では、CRより先にERが出来るようになる
  (Physiol Bohemslov 1973; 24: 257–261.)
e 麻酔中は、ERの方がCRより強く抑制される
  (Pulm Pharmacol Ther 1996; 9: 285–292.)
f CRは意識的に強くすることができるが、ERは出来ない
g CRは感覚と関連するが、ERは関連しない
  (Eur Respir Rev 2002; 12:249–253.)

5. 動物実験では、ERとCRでの鎮咳薬の作用が全く異なる
  (Physiol Bohemslov 1972; 21: 667–670.)


☆CRとERを区別していない事による、現状の臨床上の問題点
 ・GERDによる咳嗽はERでは?
  酸の食道刺激→迷走神経→CR?
  酸の喉頭刺激→ER?
   ⇒いまだ、咳パターンの検討はない

 ・後鼻漏による咳嗽はどっち?

 ・喘息やCOPDはどっちが主体?
    
  ・・・などなど


今回のまとめ
・CRは主に気管・気管支での反応、ERは主に喉頭まででの反応。
 ⇒ 目的が異なる。
・CRとERを区別する事で、病変の首座の区別の手助けになるだろう。
 ⇒ より適切な治療につながる可能性あり。
・咳嗽を生じる様々な疾患でパターンを調べてみたい。(個人的に)

現在の自分は、だいたい、
 ①息を吸う
 ②喉頭付近に刺激を感じる
 ③ER2~3連発→CR1発
というパターンです。
ゆえに、自己診断では、
「感染後の一過性の喉頭~気管レベルでの過敏性亢進→ER主体」
と思われました。


次回に続く。。。(いつか)



-徒然-

先日NHK-BSで、「ヒロシマ 少女達の日記帳」をたまたま見ました。
原爆でも焼けなかった少女たちの日記をもとに、
戦時下での少女たちの日常をみずみずしく描いてありました。

その中で、学校の先生が言った一言。
「『哀しい』と思う気持ちが、人間の感情で一番美しいものだ」

解釈は色々あり、自分もきちんと理解できたか分かりませんが、
とても印象的でした。
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by tobbyK | 2009-08-13 17:00 | 咳嗽
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多くの職場でそうであろうかと思いますが、
医師の世界でも女性がどんどん増えています。

それに伴い、結婚・妊娠・出産などがあっても、
女性が仕事を続けられる環境を整えよう、
という方向に向かっています。
(建前上、かも知れませんが)

ハード・ソフトの両面でまだまだ不十分なのは、
各地を放浪してよく理解しています。
じゃあ、どの職業なら環境が整っているのか?
と考えると、良く分からないのですが。
(ご存知の方教えてください)

よく海外の話を挙げる人がいますが、
医療スタッフの数が全然違ったり、
そもそもの基礎となる社会の価値観が全く異なるので、
海外の良い面ばかり参考にしてもちょっと無理があると感じてしまいます。
理想はもちろん大切なのですが、
悩んだり苦しんだりしている人は目の前にいるので・・・



と、冒頭からよく分からない話をしていますが、
本日妻が仕事で一日不在のため、
私が幼児二人の子守中であり、
何となくそんな気分になった、というだけの話です。

写真は、連れて行った水族館で、長女とイルカ。

次女はずっと抱っこ。

疲れた長女も、この後から抱っこ・・・

妻の偉大さを感じます・・・

早く帰ってこないかなぁ。。。
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by tobbyK | 2009-08-08 16:16 | 咳嗽

時々手紙のやり取りをしている、
以前担当していた患者さんのご家族から、
突然贈り物が届きました。

とても綺麗なブルーベリーでした。
しかも、大量に。

明らかにご家族の方の手で摘んだもので、
綺麗に洗って箱に詰めてありました。


もう患者さんの担当が出来なくなって2年半くらい経ちます。
患者さんに自分は一体何を出来たのか・・・

思い返すと反省する事がたくさんありますが、
その後も続くご家族とのやりとりは、
いろいろな意味で自分を成長させてくれています。


本当に感謝です。
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by tobbyK | 2009-08-03 07:13 | 徒然