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お題1 「結核が心配で・・・」の解答編です。
ご意見色々とありがとうございました。

私の用意した答えは・・・
「入院したという友達の状況確認のため、その人の住居のある地域の保健所(もしくは保健センター)に連絡する」

☆Point☆
 「この受診者は、保健所の追跡調査対象から漏れている」


誰が悪いのか知りませんが、私はこのようなパターンで受診された方を数回診ました。
さて、この方法の良い点と難しい点は以下のとおり。

☆良い点
 1.入院した人の状況の詳細を知る事が出来る 
     =リスクの程度(本当の話かどうかも?)が分かる
 2.いつどのような検査・対処をすべきかが分かる 
     =自分で考えなくても良い(笑)
 3.公衆衛生の改善に役立つ

★難しい点
 結核で入院した友人のプライバシー、受診者と友人の今後の人間関係
 対策:直接友人同士で語り合ってもらう
     受診者本人に直接保健所に連絡してもらう


いかがでしょうか。
発病の確認と、感染源の詳細を把握する事が第一かな、と思っています。

ご意見ありましたら、よろしくお願いいたします。(このスタイルの印象についても)
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思いつき企画その1。



【お題 1】

・23歳女性。
・よく一緒に遊んでいた友人が結核で入院したとのこと。
・最近テレビで芸人が結核になったのを見て、自分も心配になったので受診した。


さて、最初にすべきことは何だと思いますか?



-追記-

豚インフルエンザ、phase 4になりましたね。
なぜメキシコだけあんなに死亡者が出るのか、自分の頭ではまだ理解できません。
自分たちの日常診療が今後どんな感じになるのかも、まだよく分かりません。
分からない事だらけなので、今のところはとにかく日々の予防のみ、ですね。

危険地域のSan Diegoで2週間後から行われる学会に参加予定なのですが・・・
帰国禁止になったりして。
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このブログを読んでいただいている皆様、お久しぶりです。

私的なイベントで何かと忙しいのと、日々の仕事が今ひとつ進まない現状から、

これまでの思考パターンを変えてみるために生活パターンを変えてみる、

という方法をとってみておりました。


そのために、ここ半年間の日常生活に組み込まれていたブログの更新を中止してみていました。

できるだけブログは見ないようにして生活してみるとそれなりに新鮮で、

少し空いた時間でいくつか本を読んでいました。


読んだ本の一部を。

「板尾日記4」 板尾創路
1からすべて持っています。何も考えずに読めて、気分転換に最適。
「暇だ」と言われる入院患者さんにも、数回お貸しした事があります。
彼の存在感が大好きです。


「日の名残り」 カズオ・イシグロ
遅まきながら読んでいます。映画は観たことありません。
まだ読みかけですが、文章が心に沁み込んでくるようです。
翻訳も良いのでしょう、スゴイ。
前半で考えさせられた部分を。

「品格の有無を決定するものは、みずからの職業的あり方を貫き、それに耐える能力だと言えるのではありますまいか。 ~中略~ 偉大な執事が偉大であるゆえんは、みずからの職業的あり方に常住し、最後の最後までそこに踏みとどまれることでしょう」

主人公の執事は、「偉大な執事」について執事仲間で語り合う事で、自分の考えをまとめる事が出来た、とあります。こういう仲間を持てることは、本当に幸せな事だと思います。
自分にはそういう仲間が何人いるか・・・、
いや、自分自身がそういう事を語り合うに資する基本的理解を持った人間であるか・・・



さて、今後のブログの方針ですが、これまでのようなパターンについてはもう個人的に飽きて来たので、ちょっと思案中です。。。

良いアイデアが浮かぶといいのですが。
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by tobbyK | 2009-04-26 23:34 | 徒然

吸入抗コリン薬の副作用について、以前軽くまとめておいたものです。
少し古く、参考文献等が不明な部分もありますので、実際に使用される方はご自身でご確認をお願いします。


吸入抗コリン薬と副作用

A.抗コリン薬が気管支拡張作用を示す機序
・ムスカリン受容体拮抗剤としてコリン作動経路に作用し、アセチルコリンの受容体への結合を阻害し副交感神経系の気管支収縮を抑制することにより、気管支拡張作用をもたらす。
・チオトロピウムは3つのムスカリン受容体(M1~3)全てに結合するが、M2受容体からはより早く離開するため、気管支拡張を阻害することはない。
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・肺では中枢気道のほとんどがM3受容体、末梢気道はM3受容体が半分以上・残りはほとんどM1受容体、といわれる。したがって、吸入抗コリン薬は中枢気道の拡張効果が大きい。(β刺激薬との違い)
・短時間型作動抗コリン薬であるイプラトロピウムはムスカリン受容体に対する選択性が乏しく、チオトロピウムはこの点で薬理学的に勝っている。


B.抗コリン薬の種類
1. 注射薬
・硫酸アトロピン(0.5 mg/1ml/A)
・臭化ブチルスコポラミン(20 mg/1ml/A)

2. 経口薬
*消化管選択的
・臭化ブトロピウム(コリオパン)
・臭化プロパンテリン(プロ・バンサイン)

*ムスカリン受容体選択的
・塩酸ピレンゼピン(ガストロゼピン)・・・消化性潰瘍に限られる

*神経因性膀胱や過活動性膀胱
・塩酸オキシブチニン(ポラキス)
・塩酸プロピベリン(バップフォー)

3 . 吸入薬
・臭化イプラトロピウム(アトロベント)
・臭化フルトロピウム(フルブロン)
・臭化オキシトロピウム(テルシガン)
・臭化チオトロピウム(スピリーバ)

C. 吸入薬の副作用 
*主な副作用の比較(薬剤インタビューフォームより)
・臭化イプラトロピウム(アトロベント):11,130例の国内調査
 副作用総数   214例(1.9%)
 口渇,口内乾燥 32例(0.3%)
 嘔気        28例(0.3%)
 頭痛        12例(0.1%)
 咳誘発      4例(0.04%)
 心悸亢進     11例(0.1%)
 苦味        1例(0.01%)

・臭化オキシトロピウム(テルシガン):620例の国内調査
 副作用総数   39例(6.3%)
 口渇,口内乾燥 16例(2.58%)
 嘔気        6例(0.97%)
 頭痛        2例(0.32%)
 咳誘発      4例(0.65%)
 心悸亢進     0例(0%)
 苦味        2例(0.32%)
 排尿困難     2例(0.01%)

・臭化チオトロピウム(スピリーバ):177例の国内調査
 副作用総数   35例(19.8%)
 口渇,口内乾燥 18例(10.17%)
 嘔気        0例(0%)
 頭痛        0例(0%)
 咳誘発      0例(0%)
 心悸亢進     0例(0%)
 苦味        0例(0%)
 排尿困難     1例(0.56%)

*主な副作用の機序と対策
・口渇
 一定量以上の吸入で、唾液の分泌低下が報告されている

・排尿困難
 前立腺や膀胱頸部に存在する平滑筋が、交感神経の作用によって収縮し排尿を抑える。
 抗コリン薬は膀脱括約筋収縮・排尿筋弛緩→排尿困難を起こすことあり。
 特に前立腺肥大のために尿路閉塞性障害がある場合。
 ⇒前立腺肥大症の患者には抗コリン薬は禁忌とされているが、程度の問題と思われる。
   重症度の把握を行い、α1プロッカー(交感神経遮断→排尿をうながす)の併用などもありか。
 *三環系抗うつ薬やフェノチアジン系薬を併用している場合は、症状悪化しやすく要注意。

・散瞳
 抗コリン薬:瞳孔括約筋を弛緩→瞳孔散大→房水の流出低下→眼圧上昇。
   ⇒注射薬は絶対的禁忌
 *過去の報告;
  抗コリン薬の経口投与では、多少の散瞳はみられても眼内圧は変化しないという報告あり
        [Vet Surg 22:230-234,1993]
   →吸入薬による緑内障の報告はほとんどない

 日本では禁忌になっているが、海外では「注意」になっている
   →禁忌の根拠は、「報告はないけど、可能性があるから」となっている・・・
   →きちんと眼圧をフォローしていれば、投与可能な場合もあるのでは・・・?という専門家もいる

・麻痺性イレウス
 蠕動低下による
 →もともとの状態を把握する

・心疾患
 UPLIFTではリスクは明らかでなかった
 →何かあった場合致命的となるため、よく状態を把握しておく




・・・厚労省は、結構適当に「禁忌」を作るので困ります(FDAと比較すると結構違う)。
COPDの患者さんは少なくとも40代以上ですので、色々合併症はあって当然ですから、適当な根拠で禁忌を設定されると困りますよね。

ベーリンガー本社のスピリーバ説明書はこちら
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たまたま見かけた論文です。
これと反対の報告を、日本の研究会でいくつか見かけました。
こっちの方が正しい感じがしますが・・・


Idiopathic Pulmonary Fibrosis and Emphysema
 CHEST Published online before print February 2009

Background
・肺気腫が併存する場合、特発性肺線維症(IPF)の経過が変わるという話がある
・IPF+肺気腫と、IPFのみの症例において、
 臨床的特徴、喫煙歴、肺機能、エコーで計測した収縮期肺動脈圧(eSPAP)、死亡率について検討

Materials and Methods
・110例のIPFについて検討
 カルテとHRCT
 → 2つのgroupに分類
    IPF+肺気腫
    IPFのみ

・Kaplan Meier method, Log Rank test, Cox regression modelで生命予後を統計解析

Results
・IPFに肺気腫が合併する割合:28% (31/110)
・IPF+肺気腫の場合、IPFのみの人と比べて・・・
 男性が多い (OR:18, 95%CI:2.7–773.7; p = 0.0003)
 喫煙者が多い (OR:3.8, CI:1.36–11.6; p = 0.04)
 労作時のSpO2低下が強い
         (|gDSpO2 rest-exercise: (16.3 ± 6.7 vs 13.5 ± 4.6, p = 0.04)
 HRCTでの線維化スコアが高い (1.75 ± 0.38 vs 1.55 ± 0.36, p = 0.015)
 肺動脈収縮期圧が高い (82 ± 20 mm Hg vs 57 ± 15 mm Hg, p < 0.0001)
 死亡率が高い (生存期間中央値 25 months vs 34 months, p = 0.01)
  → 以下の2つの要因が死亡率増加の危険因子
      %FVC < 50% (HR: 2.6, 95% CI: 1.19–5.68, p = 0.016)
      eSPAp ≥ 75 mm Hg (HR: 2.25, 95% CI: 1.12–4.54, p = 0.022).

Conclusion
IPF+肺気腫患者は、IPFのみの患者と比較して死亡率が高い。
 → 肺高血圧が一因としてあるのではないか。
 


研究会で見た報告では、IPF+肺気腫の方が長生きする、みたいな話だったので、全く理解できずにいました。
この報告のほうが納得できます。
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Wikipediaより

~大麻(たいま)ないしマリファナ (Marijuana) は、アサの花・茎・葉を乾燥させ、細かく切り刻み、調理または燃やすなどして発生した煙を吸引して使用する薬理作用のある植物であり、嗜好品や医療薬として用いられている。
マリファナはメキシコ・スペイン語で「安い煙草」を意味する。これは大麻の繁殖力が強く、野草として自生していたために安価に手に入ったことからメキシコでこの呼称が一般的になり、これがアメリカへと伝わって世界中にマリファナという呼称が定着した。~



最近、捕まる人多いですね。
マリファナも「煙を吸う」ということで、呼吸器疾患と関連がないかどうかを調べた報告。
先進国の中で、マリファナ使用率が高いカナダから。


Marijuana and chronic obstructive lung disease: a population-based study
 CMAJ April 14, 2009; 180 (8) (カナダ)

Background
・気道症状またはCOPDに対する、タバコ(tobacco)とマリファナ(marijuana)の喫煙のリスクを検討

Method
・カナダ・バンクーバーに住む、40歳以上の878人を無作為に抽出
 ⇒ 呼吸器疾患に関する病歴と、タバコ・マリファナの喫煙を調べた
・また、salbutamol 200 µg吸入後にスパイロメトリー施行

Results
・このsampleにおける喫煙歴;
 マリファナ…45.5% (95% confidence interval [CI] 42.2%–48.8%)
 タバコ…53.1% (95% CI 49.8%–56.4%)

・現在喫煙している人(in the past 12 months);
 マリファナ…14%
 タバコ…14%

・nonsmokersと比較し、
 タバコを吸う人…呼吸器症状が多い(odds ratio [OR] 1.50, 95% CI 1.05–2.14)
           COPDが多い (OR 2.74, 95% CI 1.66–4.52)
 ⇔マリファナだけならこれらは有意差なし
 
 マリファナ+タバコの人…呼吸器症状がもっと多い(OR 2.39, 95% CI 1.58–3.62)
                COPDももっと多い (OR 2.90, 95% CI 1.53–5.51)
     (*人生においてマリファナ cigarettesを50本以上吸っていた場合)

 ⇒マリファナとタバコには、シナジー効果がある(肺にとって悪い方向に)

Interpretation
・タバコとマリファナを同時に吸うと、呼吸器症状増加・COPDも増加。



確かに喫煙率が高い・・・なんというか、恐ろしい国です。
そしてどういう機序が知りませんが、タバコと同時に吸うと良くないようです。
別にどちらもなくても個人的には困りませんが、世の中には困る人が大勢いるらしいです。

人間は何か吸っていないと生きていけないのでしょうか・・・
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by tobbyK | 2009-04-15 22:26 | 喫煙

本日は軽いおさらいです。

新しいネタを読む気力がない、とも言いますが。



『パルスオキシメーターについて』

A. 原理
・組織に光を当て、血液の透過光の吸光度を測定する
 →そのうち、心臓の拍動に一致して変化する成分が動脈血であり、この成分の酸素飽和を算出
・酸化ヘモグロビンは赤外光(波長940nm前後)、還元ヘモグロビンは赤色光(波長660nm前後)を吸収するため、この2つの波長の光を当て、吸光度を測定することでそれぞれの相対濃度を算出し、酸素飽和濃度を決定する。
・SaO2=HbO2/(HbO2+Hb):銀座のタクシーと人の関係
・SaO2とPaO2との関係は酸素解離曲線に示される。SaO2 90%でPaO2 60 Torrは大切な目安であり、これ以降PaO2の低下に伴いSaO2は急速に低下し、組織への酸素供給が著しく低下することを理解しておく。

B. プローブ
・透過型プローブ:指、耳
・反射型:前額面、胸壁

C. 注意点:以下の場合は正確な測定が出来ないため、注意を要する
1. 拍動をうまく捉える事が出来ない場合
 ・プローブの固定が強すぎる
 ・右心不全による静脈圧の上昇
 ・三尖弁閉鎖不全
 ・高い呼気終末圧
 ・血圧計のカフを上腕に巻いている
 ・末梢循環障害
 ・不整脈
 ・体動

2. 吸光度の問題
 ・爪のマニキュア
 ・色素の血管内投与
 ・周囲の過剰な照明

3. その他
 ・ヘモグロビンの酸素の飽和度を測定するのみであるため、貧血に注意する必要がある。
  また、ヘモグロビンが5 g/dl以下では測定誤差が大きくなる。
 ・鎌状赤血球症では、数値が信頼できない場合がある。
 ・メトヘモグロビン血症では、変化したヘモグロビンからO2が離れにくくなるため、
  SpO2が高値でも組織は低酸素状態となるので注意が必要。
 ・COはO2よりもヘモグロビンとの親和性が12倍高く、ヘモグロビンと結合した場合
  非常に明るい赤色を呈するため、一酸化炭素中毒の場合SpO2が高値となる。
 ・CO2は測定できないので、高炭酸ガス血症を伴う場合に注意を要する。




 ・・・結構前に作成したものですので、間違いがあればご指摘ください。
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by tobbyK | 2009-04-14 15:47 | 検査

そう言えば、今年は花見をしていませんでした。

昨年は万博公園、一昨年は靖国神社だったなぁ。


本日東京国際フォーラムで内科学会総会出席の後、私用で虎ノ門のホテルオークラへ。

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ロビーで一人花見。
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by tobbyK | 2009-04-11 20:03 | 徒然

本日、陥入爪の患者さんを、「爪やすりとテーピング」で処置しました。

陥入爪は「深爪習慣病」。夏井先生のサイトは本当にスゴイです。

診療所業務にはかかせません。
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歴史を知る事はとても大切だと思います。
勉強不足ですが・・・

「Nunn's Applied Respiratory Physiology」のCh.13 "The history of respiratory physiology"を時々読んでいますが、結構面白いです。


今回は、古代エジプト文明~古代ギリシャ文明までのメモを。

呼吸生理の歴史
・呼吸生理の歴史は長いが、発展・停滞・後退の時期あり。
・呼吸が生命にとって重要だと言うことは人類が生まれたときから分かっていたが、なぜそうなのかなかなか分からなかった。

古代文明(ancient civilisations)
1.古代エジプト
・古代エジプト文明はBC3100-BC332(ギリシャ・ローマ時代が始まるあたりまで)
・呼吸生理に関する記述がたくさんあったが、AD500頃より誰も字が読めなくなってしまった
 →19世紀の考古学者がコプト語(Coptic language)を用いて翻訳が出来るようになった
 →BC1820年頃の医学的記述が読めた(「Kahun papyrus」と呼ばれる)

・Medical papyri
 多くの書物(papyri)は、特定の症状に対する「レシピ」について記述
 最も長く、そして最も有名なのは「Ebers papyrus」である
 ⇒ これはBC1534のものであり、それ以前の多くの仕事の編纂。
   呼吸生理についても言及している!
   「空気は鼻から入り、心臓と肺に届く。そして全身に送られる」
   この書物には、「metu」というものについての記載が各セクションにあり、 
   「metu」は「湿気と空気」を全身に送る導管とされていた
  → 今で言うと「metu」は、おそらく血管のことだが、腱や筋肉、尿管なども含むと思われる

・2つの「metu」は耳にあるとされ、右耳からは生の息吹が入り、左肺からは死の吐息が入る、
 とされていた  → 医学の魔術的な側面あり

・古代エジプト人が死体の防腐処置を行っていた事を考えると、この原始的な解剖学的知見は驚きであった。実際、防腐処置はわずかな切開処置がなされていたが、その程度では内臓の解剖は分からなかっただろう。


2.古代ギリシャ
・ギリシャの物書きは哲学者であり、また医師でもあった
 → Hippocrates(BC460-377)が最初の医学校を創設

・Anaximenes(BC570-?)
 “pneuma”もしくはairが生命にとって重要であるとした。

・Alcmaeon
 「山羊は耳で呼吸をする。鼻から入る空気もあり、それは直接脳へ届く」

・ Empedocles(BC495-435)
 Anaximenesの記述の大部分に反論
 ⇒ 「呼吸は皮膚で行われ、心臓からの血流は潮のように波がある」
 → 生理学と哲学を結びつけた
   「"innate heat"は心臓にあり(魂と同じようなもの)、心臓により全身に送られる」
 → この説は古代ギリシャで広く受け入れられた(heat generation within the heart)
 → その後1000年間呼吸生理の中心説となった

・プラトン(BC427-347、学校はアカデメイア)、アリストテレス(BC384-322、アカデメイアの学生)、ヒポクラテス(BC460-377、学校はコス島に)の学校の書物は、呼吸についてのみならず、科学的な手法や考え方についても大量に記載されている。 
 → この後、哲学者-医師(philosopher-physician)は、生理学の研究において、
   より科学的な手法を取り入れるようになった。
   = 解剖が多く行われるようになった(人間、動物)

・プトレマイオス2世の支配するアレクサンドリアで解剖がよく行われた。
 → エジプト人には解剖禁止令があったが、ほとんどギリシャ人の支配下で行われた。
    その後動物の生体解剖が主流となったが、犯罪者の生体解剖も行われていた!
    (それに抗議する書物も残っている!)

・Herophilus(BC325あたり)
 動脈と静脈を区別し、アリストテレスと一緒に、ここに空気が入っている、と断言した

・Erasistratus(BC304-250)
 呼吸の研究に科学の原則を用いた
  空気は肺で取り込まれ、肺動脈により心臓に届けられるとした
  心臓で空気は「vital spirit」に変換され、動脈を通じて全身に送られる
  脳では、「vital spirit」を「animal spirit」に変換
  これは中空の神経を通って筋肉を動かす
 *心臓の一方向弁に気付いたが、心臓の働きの説明に用いる事が出来なかった
 → 彼以降、ギリシャの興味は哲学と身体の科学に移り、生理学の発達は400年間おあずけ




名前が難しいですが、読んでいると慣れてきます。
暇なときにだらだら読もうと思います。
そんな暇はない!という気もしますが・・・
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