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"Eponym"=「由来」。

呼吸器疾患にまつわる、「〇〇サイン」、「〇〇クライテリア」、「〇〇症候群」、、、などの名称の由来を時々調べるシリーズです。
「Medical Eponyms for iPhone OS」を見ていて、ちょっと調べてみようという気になりました。

では第一回目。

「Allen's sign」

「肺塞栓では、発熱・頻脈・頻呼吸が揃って認められるのは23%のみである」

・ARTHUR W. ALLEN(Massachusetts General Hospitalの外科医)が1946~1948年あたりに、外科手術後を中心とした入院患者における、深部静脈血栓症と肺塞栓症の頻度や予防法について調べて報告している。
[Venous thrombosis and pulmonary embolism, J.A.M.A., 1947,133: 1268., Bull N Y Acad Med. 1946 Apr;22(4):169-184.など]

→原文を手に入れることができなかったが、おそらくこれらの仕事で得られた知見と思われる

・これらを引用している論文には、以下の記載あり
 説明のつかないspike fever・頻脈・頻呼吸があった場合、足を調べなさい
 =DVT、肺塞栓を疑え

・その後の検討から
 [Am J Med. 2007 Oct;120(10):871-9., NEJM. 2006 Jun 1;354(22):2317-27.]
 肺塞栓の症状;
  息切れ(73 percent):数秒~数分以内に発症するものがほとんど
  胸膜痛(44 percent)
  咳(34 percent)
  枕2個分以上の起坐呼吸(28 percent)
  下腿もしくは大腿の疼痛(44 percent)
  下腿もしくは大腿の腫脹(41 percent)
  喘鳴(21 percent)

 肺塞栓の他覚所見
  頻呼吸(54 percent)
  頻脈(24 percent)
  ラ音(18 percent)
  呼吸音減弱(17 percent)
  肺性Ⅱ音の亢進(15 percent)
  頚静脈の拡大(14 percent)
  ショックは稀(8 percent)



覚えておくとカッコつけることが出来るかもしれない、、、ですね。
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by tobbyK | 2009-03-31 15:57 | Eponyms

この文章は、涙なくして読めませんでした。

胸に迫るものがあり、たくさんのことを考えさせられました。
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by tobbyK | 2009-03-27 19:52 | 徒然

水曜日に東京出張した際に、「Pneumocystis pneumonia」の講演を拝聴する機会がありました。
非常に臨床的であり、とても勉強になりました。(視点が臨床にある方は好きです)

2004年のNEJMの総説は診断と治療しか読んでなかったので、病態の部分を読んでみました。



MEDICAL PROGRESS:Pneumocystis Pneumonia
NEJM 2004;350(24):2487-2498

Pneumocystis感染に対する宿主の反応
・Pneumocystis感染の除去のためには炎症反応が必要だが、過剰反応は肺障害につながる
・重症PCPでは好中球による肺の炎症が主体であり、DAD→呼吸不全→死亡となる
 ⇒この重症度に影響するのは炎症の強さであって、菌量ではないことが分かっている

・好中球減少患者もPCPになるが、免疫抑制患者のほうが感染のリスクが高いことが分かっている
 ⇒感染自体には、リンパ球数が問題?


Lymphocyte Responses to Pneumocystis
・Pneumocystisに対する免疫反応;以下の複合反応
 CD4+ T lymphocytes
 alveolar macrophages
 neutrophils
 soluble mediators

・特に、CD4+ T cellsの活動性が重要
 動物・人の検討で分かっている・・・感染のリスクはCD4+ T cell < 200/mm3で増加

・CD4+ cellsの働き;memory cells
 炎症反応の指揮者;免疫細胞(単球、マクロファージ)の集積・活性化を行う

・severe combined immunodeficiency (SCID)のマウス(機能するT・B lymphocytesがない)
 ⇒pneumocystis infectionが3週齢までに生じる
  きちんと機能するマクロファージと好中球が存在するにも関わらず、感染症は進行性に悪化する
  ⇔CD4+ spleen cellを用いると免疫システムが再構成され、感染症が改善する

・CD4+ cellsを中心としたpneumocystisに対する防御システムは最近分かってきたばかり
 Macrophageが産生するtumor necrosis factor α (TNF-α)とinterleukin-1は、
 pneumocystis infectionに対する肺での反応に重要な因子と考えられている
 ←CD4+ cellsが調節する
 
・CD4+ cellsはpneumocystis抗原に反応して増殖し、cytokine mediators(lymphotactin、interferon gamma)を分泌
 ⇒Lymphotactin;chemokine
    chemoattractant(化学遊走物質)…多くのリンパ球の集積を引き起こす
   Interferon gamma;
    macrophageのTNF-α、superoxides、reactive nitrogen species産生を強く促す
     →Aerosolized interferon gammaは、Pneumocystisに感染したのラットの重症度を、
       CD4+ cellの数の関わらず改善する

・T lymphocytesはpneumocystisの除去に重要だが、反応が強いと肺障害も強くなってしまう
 ⇒SCIDマウスのpneumocystis感染において、酸素化と肺機能はかなり最後まで保たれる
   →機能的なT lymphocytesが少ないため
 ⇔intact spleen cellsを用いて免疫システムを再構築した場合、T-cellによる強い免疫反応が
   惹起され、ガス交換が悪化する

 ⇒肺の高度の炎症がなければ、pneumocystisの肺機能への直接的な影響はほとんどない
   =弱毒菌である

 ⇒人でも同じ;骨髄移植患者では、pneumocystis pneumoniaと呼吸障害は骨髄機能の
          回復とともに生じる

・Pneumocystis pneumoniaでは、CD8+ T lymphocytesの肺への著明な集積も引き起こす


Pneumocystisに対するマクロファージの働き
・肺胞マクロファージは、肺に進入した最近を貪食する中心的な細胞
 上皮被覆液にopsoninsがない場合、pneumocystisの貪食はmacrophage mannose receptors(マクロファージのsurface mannoproteinと、Pneumocystisのglycoprotein Aとの間で反応するpattern-recognition molecules)により行われる
 →マクロファージが貪食
 →phagolysosomesに組み込まれ、破壊される

・マクロファージの機能が低下した動物モデルでは、pneumocystis infectionの改善が障害されることが証明されている

・AIDSや悪性疾患ではマクロファージの機能が低下
 →pneumocystisの除去能が低下する

・マクロファージはpneumocystisの貪食後、様々な種類のproinflammatory cytokines、chemokines、eicosanoid metabolitesを産生している
 →これらのmediatorsはpneumocystisの除去を行うが、肺の障害も引き起こす


Cytokine and Chemokine Networks
・TNF-α
 PCPで重要な役割をもつ
 PCPの動物モデルの実験では、抗TNF-α抗体の投与によりpneumocystisの除去が遅れる
 TNF-αは好中球、リンパ球、単球の集積を惹起する
  →これらの細胞の集積は微生物の除去に必要だが、oxidants・cationic proteins・
    proteasesなどの放出により肺も障害する

 TNF-αはその他のcytokinesやchemokinesの産生も亢進させる;
   interleukin-8、interferon gamma
   →PCPにおいて炎症細胞の集積・活性化を起こす

 Pneumocystisの細胞壁はbeta-glucansを豊富に含み、肺胞マクロファージによる
 TNF-αの産生はPCPのbeta-glucan成分により惹起されると報告されている
  →マクロファージはglucansの受容体をいくつか持つ;
     CD11b/CD18 integrin (CR3), dectin-1, toll-like receptor 2 
  →PCPによるマクロファージの活性化は、微生物のglucan構成成分であるvitronectinや
    fibronectinなどの宿主の蛋白により増強される

・cysteine-X amino acid-cysteine chemokines(interleukin-8, macrophage-inflammatory protein 2, interferon-inducible protein)は好中球の化学遊走物質であり、PCPにおいて重要な役割を持つ
 Interleukin-8;肺への好中球浸潤とガス交換障害に関連する
            BAL液中のinterleukin-8値は予後予測に有用との報告あり
 
 分離されたPneumocystis beta-glucanは、肺胞マクロファージと肺胞上皮細胞を刺激し、
 macrophage inflammatory protein 2を産生させる
 →好中球が肺に集積し、reactive oxidant species, proteases, cationic proteinsを産生し、
  肺が障害を受ける


Alveolar Epithelial Cells and Proteins
・PneumocystisのTrophic formsはI型肺胞上皮に着する
 →この接着は宿主のfibronectinやvitronectinなどの淡白による
  Pneumocystisと肺胞上皮に存在するintegrin receptorsとの接着を補助する

・Pneumocystisが感染したI型肺胞上皮細胞は、空胞化が見られる
 →培養した肺組織での実験では、Pneumocystisが感染しただけでは、増殖・修復能は
   低下するものの、破壊性変化は生じない
 →やはり、Pneumocystisの付着が重症肺炎の原因ではなく、炎症反応が問題である

・電子顕微鏡による検討の結果、Pneumocystisは淡白が豊富な肺胞被覆液中に存在し、その液中にはfibronectin, vitronectin, surfactant proteins A・Dが豊富に存在する
 ⇔surfactant protein Bは肺炎の場合減少している 
 →surfactant protein Aとsurfactant protein Dは、PCPのglycoprotein A components
   と相互作用をする
 →Surfactant protein AはPneumocystisと肺胞マクロファージの関係を調節する働きがある.
   Surfactant protein DはPneumocystisの集積を調節する
   ;集積したPneumocystisはマクロファージに貪食されにくい

・肺のsurfactant phospholipids、はPCPの際には低下する
 →これはPCPによる直接的な影響ではなく、炎症の結果と考えられる




PCP⇔Ⅰ型肺胞上皮の接着、肺胞マクロファージ、CD4+ Tcell、これらから出る炎症性サイトカインがPCPの炎症反応の本態の様。

PCPは弱毒菌であり、過剰反応が問題、という点では、マイコプラズマに少し似ている気がします。

不思議な感染症です。
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進行非小細胞肺癌でPS不良の場合、化学療法はもちろん、イレッサも副作用の観点から避けることが多いです。このような患者さんに対してイレッサを1stラインで投与するという、日本からの初めての報告。


First-Line Gefitinib for Patients With Advanced Non–Small-Cell Lung Cancer Harboring Epidermal Growth Factor Receptor Mutations Without Indication for Chemotherapy
J Clin Oncol 2009;27:1394-1400. (North East Japan Study Group)

Purpose
・epidermal growth factor receptor (EGFR) mutationがあり、PS不良なため化学療法の適応外となる進行非小細胞肺癌(NSCLC)患者に対するgefitinibの有効性と安全性の評価

Patients and Methods
・multicenter phase II study
・対象
 化学療法未施行
 poor PS:ECOGのPS 3~4である20~74歳の患者
      ECOGのPS 2~4である75~79歳の患者      
      ECOGのPS 1~4である80歳以上の患者
 EGFR mutationsあり
・gefitinib (250 mg/d) 単独投与

Results
・30例;22例がPS 3~4 
     ・・・stageⅣが27例、女性23例、never smoker 22例、adeno 27例
・overall response rate:66% (90% CI, 51% to 80%)
・disease control rate:90%
・PS improvement rate:79% (P < 0.00005)
 ⇒PS3以上であった22例のうち、68%がPS 1以下に回復
・median progression-free survival:6.5 months
・median survival time:17.8 months
・1-year survival rate:63%

・治療関連死なし

Conclusion
・PS不良の進行NSCLCでも、EGFR mutation陽性ならgefitinibの適応がありえる


やはり、「女性・腺癌・非喫煙者」が多いです。細胞診程度で少量しか検体が取れない場合、このような臨床情報からイレッサを検討しても良いかもしれません。
日本の女性は元気ですので、80歳以上でPS1の方を含めるのはどうか・・・とも思いますが。
PS3以上の方の7割近くでPSが回復したというのは、すばらしい結果だと思います。
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朝食に炭水化物のみを取ると、すぐ胸焼けしてしまいます。
そこでたまたま見かけたこの論文を読んでみました。


The Effect of Chewing Sugar-free Gum on Gastro-esophageal Reflux
 J Dent Res 84(11):1062-1065, 2005 (UK)

Background
・Chewing gumは嚥下の頻度を増やし、食道への胃酸の逆流の頻度も減らすのではないか。

Methods
・GERD症状のある31例
 GERD症状を起こしやすい食事を2回摂取
 ⇒無作為に、食後30分間ガム(sugar-free)を噛む群と、そうでない群に分類
 ⇒食後2時間の食道のpHを測定

Results
・食道pH<4以下の時間(%)の中央値
 ガムなし群:5.7% (IQ range; 1.7-13.5)
 ガムあり群;3.6% (0.3-7.3)
 ⇒有意差あり(p = 0.001)

Conclusion
・食後のガムは、食後のGERDを減らす。


明朝試してみようと思います。
齲歯対策やダイエットにも有効ですし。
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昨日は神戸で友人の結婚式。

晴天で、以前来たときより綺麗な感じの神戸の街並みでした。

久しぶりに大学時代の友人に会う。

皆さんそろそろ人生定まってきた感じですかねぇ・・・


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平成宗教20年史 島田 裕巳 (著)

患者さんにも色々な新興宗教の方がおられるので一応読んでおこうと思い、
神戸への行き帰りの電車で読みました。
平成の20年間だけでも、社会の変化に応じて色々な宗教ができる様が良く分かり、
勉強になりました。
しかし、宗教って難しい・・・
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by tobbyK | 2009-03-22 12:48 | 徒然

“cry wolf”は、こういう訳で良いかと思われ・・・


GOLD stage 1 is crying wolf
 Thorax February 2009 Vol 64 No 2

「GOLD stage 1のCOPD患者の10人中9人は実際は肺に疾患がなく、その後10年間に肺の疾患を生じるリスクが高いわけでもない!」

The SAPALDIA investigators [Thorax 2008;63:768–74.]
・COPD GOLD stage 1の人519例を11年間追跡し、肺機能検査が正常な6061例と比較
→ COPDの診断基準として、GOLDの基準ではなく、FEV1%の「lower limit of the normal (Eur Respir J 2008;31:681–2.参照)」を用いた場合、GOLD stage 1とされていた症例の1/3以上が「正常」であった
・初期検査でGOLD stage 1 とされた症例の約半数(224例)において、以下の症状が見られた;
 慢性の咳、慢性の痰、慢性の息切れなど
 ⇔ FEV1正常な人でも同様の症状が見られることがあり、以下のような疾患が原因であった;
   gastro-oesophageal reflux(often due to obesity)
   asthma (not yet diagnosed by a doctor)
   rhinosinusitis with postnasal drainage
   cardiac deconditioning
   obesity
   over-reporting
   undiagnosed cardiovascular disease…congestive heart failure
・彼らの肺機能はCOPD患者のような低下を示さなかった

Lung Health Study cohort [Am J Respir Crit Care Med 2002;166:675–9.]
・COPD GOLD grade1 症例のうち、11年後に%FEV1が60%以下になったのは10%未満


正常/GOLD stage 1程度のFEV1を示す喫煙者に対しては、まず禁煙をサポートすべきであり、「COPD」のラベルを貼るべきではない
⇒不適切な治療をしてしまう可能性がある。他の疾患の可能性について検討すべき。

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by tobbyK | 2009-03-20 18:27 | COPD

以前いた病院で受けた、漢方科の先生のレクチャーを軽くまとめたものです。
最近はあまり漢方を処方していないので、かなり久しぶりに見直しました。


大原則:「証」に従い処方する

証とは…漢方医学的な病態診断(あくまで現時点での)「証を立てる」
・西洋医学的な「疾患名」とは異なる
 →同じ「疾患名」でも、「証」が異なる事があるため、漢方処方が異なる

漢方医学的診察
・望診=視診
・問診
・聞診=聴診+臭いを嗅ぐ
・切診=触診

基本的な漢方理論
・漢方医学では闘病反応は、
「生体の恒常性を維持する力(正気・体力)」VS 「生体に対する外乱因子の力(病邪・病毒)」で起こると考えられる

1.陰陽・虚実
○陰陽
・外乱因子への生体反応の「質」を表現する言葉
 陰…「寒い・薄い」感じの反応
 陽…「熱い・濃い」感じの反応

例;同じ感冒でも、
 ●微熱+軽いのどの痛み+だるい+ふとんに入って動かない → 陰証
 ●高熱+咳が強い+寒気も強い+節々が痛む → 陽証

*寒熱:局所的な病状を認識する表現で、陰陽の一部を構成する
 寒:冷感 血流低下 温度低下
 熱:熱感 充血 温度上昇
 「顔が火照って足が冷える」→上熱下寒
 
○虚実
・外乱因子に犯されてた時の生体反応の強さ(=気血・エネルギーの量)を表現する言葉
 弱い→「虚」
 強い→「実」

1.強い正気VS弱い病邪 → 病気にはならない
2.強い正気VS強い病邪 → 実
3.弱い正気VS弱い病邪 → 虚
4.弱い正気VS強い病邪 → 著しい虚
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どのポイントに患者さんが居て、どのベクトルが必要か?が大切。

2.六病位
・体力と病毒のバランスで、
 発症⇔太陽病期⇔少陽病期⇔陽明病期⇔太陰病期⇔少陰病期⇔厥陰病期⇔死
 の、6つの病気に分ける。
 「陽」がつく3つの病期が「陽証病期」、「陰」のつく3つの病期が「陰証病期」

・代表的な症状と薬剤
 太陽病期:悪寒・発熱・項背部の強ばり・頭痛・疼痛・関節痛・脈浮く
  (代表薬剤)葛根湯、桂枝湯
 少陽病期:悪心嘔吐・食欲不振・胸内苦悶・胸脇苦満・弛張熱・脈弦
  (代表薬剤)小柴胡湯、桂枝茯苓丸
 陽明病期:腹満・便秘・口渇・稽留熱・身体の内部の熱感
  (代表薬剤)白虎湯、大承気湯
 太陰病期:腹満・心下痞鞭・腹痛・下痢・食欲不振・腹の冷え・脈弱
  (代表方剤)人参湯・小建中湯
 少陰病期:全身倦怠・手足の冷え・下痢・背部悪寒・胸内苦悶・脈沈弱
  (代表方剤)麻黄附子細辛湯
 厥陰病期:口内乾燥・胸内苦悶・下痢・全身の冷え・時に熱感・脈弱
  (代表方剤)茯苓四逆湯

3.気・血・水
・気:体の目に見えない力
   気虚…気が不足する;やる気がでない・だるい
   気逆…気が上逆する:のぼせる・足が冷える・イライラ
   気鬱…気が鬱滞する;抑鬱・症状の消長・腹満
・血:体を廻る赤色の液体
   お血…血が滞る;しみ・くま・生理不順・臍傍圧痛
   血虚…血が不足する;貧血・めまい・動悸・皮膚乾燥
・水;体を廻る無色の液体
   水滞…水が滞る;むくみ・めまい・尿の異常

4.五臓論
「肝・心・脾・肺・腎」 
 *臓器の事ではない

・肝
1.精神活動を安定化
2.新陳代謝
3.血を貯蔵し、全身に栄養を供給
4.骨格筋のトーヌスを維持
(失調病態)神経過敏、易怒性、いらいら
      蕁麻疹、黄疸、月経異常、貧血
      頭痛、めまい、筋肉の痙攣
      腹直筋の緊張、季助部痛
      眼精疲労・爪の成長障害
 *過剰な「怒り」は肝の失調を招く

・心
1.意識水準を保つ
2.睡眠・覚醒のリズムを調整
3.血を循環させる
(失調病態)不安感、焦燥感、集中力低下、
      興奮、不眠、嗜眠、多夢、逆上感、
      動悸、息切れ、徐脈、結代
      胸内苦悶感、
      発作性の顔面紅潮、熱感、舌炎
 *過剰な「喜び」は「心」の失調を招く

・脾
1.食物を消化吸収し、水穀の気(飲食物のエネルギーを体に取り入れたもの)を生成
2.血の流通をなめらかにし、血管からの漏出を防ぐ
3.筋肉の生成・維持を行う
(失調病態)食欲低下、消化不良、悪心、嘔吐
      胃もたれ、腹部膨満感、腹痛、下痢
      脱力感、四肢が重だるい、筋萎縮
      考え込む、抑鬱
 *過剰な「思い」は「脾」の失調を招く

・肺
1.呼吸により宗気(空気のエネルギー)を摂取
2.水穀の気の一部を赤色化し血を生成。また、一部を水に転化する
3.皮膚の機能を制御し、その防衛力を保持する。 
(失調病態)咳嗽、喀痰、喘鳴、鼻汁、呼吸困難
      息切れ、胸の閉塞感、気道粘膜乾燥
      発汗異常、かゆみ、憂鬱、悲しみ
      風邪を引きやすい
 *過剰な「憂い」は「肺」の失調を招くとされる。


1.成長、発育、生殖能を制御
2.骨、歯牙の形成維持
3.水分代謝の調整、呼吸能の維持。思考力・判断力・集中力の維持
(失調病態)性欲低下、不妊、骨の退行性変化
      腰痛、歯牙脱落、浮腫、夜間尿
      眼や皮膚の乾燥、息切れ
      健忘、根気がない、易驚性
      白内障、難聴、耳鳴
 *過剰な「恐れ」は「腎」の失調を招くとされる。

 ⇒どのシステムの異常か?を症状の組み合わせから考える


いつかちゃんと勉強したいと思っているのですが・・・
しばらくは自分の身体(特に肩こり)で時々試す程度になりそう。
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by tobbyK | 2009-03-19 23:58 | 漢方

受動喫煙の悪影響を示す場合、暴露の程度を正確に示すことがなかなか難しいと言われます。
それゆえに、タバコ愛護の御用学者さんたちから「エビデンスが弱い」と言われたりします。
今回は唾液中のコチニンをバイオマーカーとしています。

Exposure to secondhand smoke and cognitive impairment in non-smokers: national cross sectional study with cotinine measurement
BMJ 2009;338:b462 (UK)

Objective
・受動喫煙(secondhand smoke)のバイオマーカー(唾液中のコチニン濃度)と認知機能障害の関連を検討する

Design
・UKでの横断的検討。Englandの家庭を層別化し無作為抽出。
・参加者:50歳以上のnon-smoking adults 4809人
      唾液中のコチニン濃度と、家族の喫煙状況の詳細な検討
・Main outcome:
 認知機能障害…神経生理学テストの下10%と定義
 
Results
・非喫煙者で唾液中のコチニン濃度≧14.1ng/mlの人を抽出
 →濃度別に4群に等人数になるように分類
  ① 0.0-0.1 ng/ml
  ② 0.2-0.3 ng/ml
  ③ 0.4-0.7 ng/ml
  ④ 0.8-13.5 ng/ml

・①と比較し、認知機能障害のodds ratioは、
  ②…1.08 (95%CI;0.78 to 1.48)
  ③…1.13 (95%CI;0.81 to 1.56)
  ④…1.44 (95%CI;1.07 to 1.94, p=0.02)
 *認知機能に関するいくつかの項目については調整済み
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・never smokersとformer smokersでも同様の傾向が見られた
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Conclusions
・受動喫煙は、認知機能障害を生じる可能性がある



先進国・長寿社会になると、喫煙による健康障害が問題になり、禁煙が進みます(日本は例外か・・・)。
業績を落とさないために、先進国のタバコ業者は途上国で販売を拡大します。
その会社の株を買っているのは、やはり先進国の国民です。

国がタバコを販売していて、禁煙も一つのビジネスモデルとなっているわが国では、
喫煙者はある意味社会から必要とされている気もしてしまいます。

難しい・・・
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by tobbyK | 2009-03-17 15:58 | 喫煙

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「風花病棟」 帚木 蓬生 (著)

2回目の紹介になりますが、やっと読み終わりました。

医師は、患者さんやその他様々な人の言葉に救われている、、、
自分の経験に重なる話も多く、自然と涙が出ました。
淡々として、暗くて、でも少し光が見える感じで、こういう感覚がとても好きです。
文章も綺麗だと思います。

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「ココロノウタ」 今井絵理子 (著)

有名なSPEEDのメンバーで、先天性聴覚障がいを持つ息子さんの母でもある彼女が、
息子さんの出産からこれまでの日々を綴った書です。
子を持つ親として本当に尊敬します。


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「アルトコロニーの定理」 RADWIMPS

上の今井絵理子さんもそうですが、まだ20代前半の彼らに気づかされる事がなんと多いことか・・・
演奏もスゴイです。
去年のSUMMER SONICでやっとライブを見る事ができたのですが、
当時1歳半の娘が踊りまくって周囲の注目の的になってました。楽しい思い出です。



・・・仕事から現実逃避中・・・
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by tobbyK | 2009-03-16 23:58 | 徒然