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1/30・31と京都で行われたこの研究会に参加して、2演題発表してきました。

少しマニアックな感じですが、自分と同じ分野・異なる分野の発表を見て、

とても勉強になりました。

今回新しく知り合った方もたくさんでき、今後が楽しみです。



ただ、自分はやはり「臨床医」でありたい、という気持ちも強く持ちました。

真実は現場にしかなく、患者さんの生活や生命は数字で表せるものではないと思います。

現場にこだわるプレイヤーという立ち位置からブレないようにしたいです。


もっと勉強せんとなぁ・・・
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by tobbyK | 2009-01-31 17:59 | 徒然

年明けから忙しい日々ですが、本日ようやく一息・・・ついていいのか?

ブログ更新していないにもかかわらず、いつもより多いくらいのアクセスがあり、びっくりしています。申し訳ありません。


さて、ほったらかしにしておいたマクロライドシリーズですが、
呼吸器内科医にとってここからが本番です。

「少量マクロライド投与」について、“Review”をレビューしていきます。

とりあえず、マクロライドの免疫調整・抗炎症効果の細かい機序云々はちょっと置いておき、
本当に「少量長期マクロライドはエビデンスがなく、日本でのみ行われている有害な治療法」なのか、調べてみます。
 (しつこいですが、「Medicina」にあったこの文章がずっとひっかかっていますので)


過去の臨床研究のレビューがちょうどERJにありましたので、読んでみました。
長いので、3~5回くらいに分けていきます。

Long-term macrolide therapy in chronic inflammatory airway diseases.
 Eur Respir J 2009; 33: 171-181 (マンチェスター, UK)

◎はじめに
・Macrolide系抗生剤は市中肺炎などの感染症に対して、first-lineで用いられる
                  [Thorax 2002; 57: 657.]
・directな抗菌活性に加え、macrolidesにはimmune modifying effects
 (免疫調整作用)がある
                  [Am J Med 2004; 117: Suppl. 9A, 5S–11S.,
                   Curr Opin Infect Dis 2005; 18: 125–131.]
【歴史】
・免疫調整作用の臨床応用が最初に検討されたのは、steroid-dependent asthma
                [J Allergy 1970; 45:146–162.]
→macrolideであるtroleandomycinを併用して治療した患者において、
   喘息のコントロールを落とすことなくステロイドを減量できた 
                  [J Allergy Clin Immunol 1980; 66: 438–446.]
→研究の結果、troleandomycinがmethylprednisoloneの代謝・クリアランスを
   60%抑制する効果を持つことが分かった
   ⇒当初考えられたような免疫調節作用が第一義ではなかった
                  [J Allergy Clin Immunol 1980; 66: 447–451.]
 →さらなるダメ出し:NELSON et al.の報告
                  [Am Rev Respir Dis 1993; 147: 398–404.]
   2年間のdouble-blind placebo-controlled studyにより、 
   macrolide+methylprednisolone治療は、steroid-dependent asthma
   において、臨床的にbenefitをもたらさなかったと報告。
   さらに、steroid-induced sideeffects(骨粗鬆症や高血糖など)を増加させたと報告。
   (あらら・・・)

 ・・・マクロライドへの期待はここで一旦途絶えそうに・・・しかし、日本から歴史的な報告が。

・DPB(びまん性汎細気管支炎)についての報告
 erythromycinが劇的な効果を示すことが偶然発見された
 →これにより、macrolidesの気道炎症に対する効果に再注目が集まった
 →cystic fibrosisの応用へ
           [Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi 1987; 25: 632–542.]
*DPB;Diffuse panbronchiolitisとは
・progressive inflammatory disorder of lung airways
・found almost exclusively in Japan
・Clinically;chronic cough, excessive sputum production,
         exertional breathlessness, chronic sinusitis
         and Pseudomonas colonisation
 ・治療されないと、予後不良で呼吸機能障害進行→呼吸不全で死亡
 ・long-term macrolide therapyにより、5-yr survival ratesが63%→92%へ
           [Am J Med 2004; 117: Suppl. 9A, 12S–19S.
            Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 1829–1832.]
  症状の劇的な改善と、呼吸機能の改善も得られた
     [Thorax 1995; 50: 1246–1252., Chest 1995; 107: 120–125,
      Respir Med 2003; 97: 844–850., Intern Med 1995; 34: 469–474.]
  ⇒この機序として、immune modifying effects>direct antimicrobial activity
    と考えられている
    →慢性気道感染がなくても臨床的に改善するため
              [Thorax 1995; 50: 1246–1252.]
     MIC以下の濃度でも、改善が得られるため
              [Respiration 1991; 58: 145–149.]


【macrolidesの抗炎症効果について】
・構造により異なる
 14-員環(member)・・・erythromycin, clarithromycin and roxithromycin⇒あり
 15-員環・・・azithromycin ⇒ あり
 16-員環・・・josamycin ⇒ なし 
              [Am J Med 2004; 117:Suppl. 9A, 2S–4S]

・Macrolidesが気道炎症を抑える機序は、いくつか考えられている
 気道の痰の分泌を抑える
              [Antimicrob Agents Chemother 1995; 39: 1688–1690.]
 抗炎症効果・・・pro-inflammatory cytokines(IL-8など)や、
           接着因子(macrophage adhesion molecule-1など)の分泌を
           抑えることにより、気道への好中球の集積を抑える
              [Am J Respir Crit Care Med 1997;156: 266–271,
               Antimicrob Agents Chemother 2004; 48: 1581–1585.,
               Respiration 1995; 62: 217–222.]
 緑膿菌への効果[Curr Opin Infect Dis 2005; 18: 125–131]

・副作用もある
 通常の抗菌薬の副作用
 macrolides特有の副作用など・・・
   心伝導障害(QT延長) [Am J Cardiol 1984; 54:922–923.]
   耐性菌(以前のマクロライドシリーズ参照) [Lancet 2007; 369: 482–490.]

【少量長期投与について】
・DPBへの効果は確立されたと考えて良い
・その他の慢性気道炎症性疾患に対するエビデンスが不十分(大規模臨床試験がない)
e.g. cystic fibrosis, bronchiectasis, asthma, obliterative bronchiolitis,  
     chronic obstructive pulmonary disease(COPD),
     chronic rhinosinusitis

⇒今回は、これらの臨床試験のレビューを行っていく:効果と副作用について




・・・・・やっぱり長いので、今回はざっとおさらい程度にしておきます。各論は次回以降に。



何事においても、歴史を知る事は大切ですね。

数年前のCHESTにもマクロライド特集があり、それも少しずつ読んでいますが、
日常の仕事もありなかなか進みません。

マンガを読むように論文を読める様になる日は遠い・・・
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なかなか仕事が進まず・・・

本日もまだ仕事中・・・ブログもなかなか更新できません。



参考書を探そうとして本棚をごそごそしていたら、

東京で担当した患者さんから頂いた思い出の本がありました。

洋書の医学書です。


その方は、退院された後のある日、突然私に会いに来てくださって、

「この本を読んでしっかり勉強して、オレの病気を治してくれよ」

そう言って、私に本を渡されました。



・・・ここ最近は寝不足でツライ日々ですが、

久しぶりにこの本を見て、また頑張れそうになってきました。
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by tobbyK | 2009-01-25 03:21 | 徒然

流行中です、大阪

週2回の診療所でも患者さんが増えてきましたが、今年はあまり熱が高くない人をよく診るので、問診だけで見分ける自信をなくしつつあります。

こうなると軽症でも職場や学校に行く人は調べたほうが良いかな・・・と思って調べていたら、結局ほとんどの患者さんがインフルエンザテストの対象になってしまっていました。


皆忙しい。

自分だけではない、ということで、今夜も夜更かし頑張れそうです。
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by tobbyK | 2009-01-22 19:50 | 徒然

いつもカリカリしたり、何でもネガティブに捉えたりするのは、出来るだけやめましょう。

脳にも悪いようです。


Socially Active and Not Easily Stressed? You May Not Develop Dementia
 Neurology January 20, 2009 (スウェーデン)

・506人の高齢者でアンケートをし、その後追跡調査
 ⇒144人がdementia発症。その解析。

・社会的活動性が高くない人達では・・・
穏やかでリラックスしている人は、精神的に疲れやすい(ナーバスな)人と比較し、dementia発生のリスクが50%低かった。

・外向的な人達では・・・
穏やかな人は、精神的に疲れやすい(ナーバスな)人と比較し、やはりdementia発生のリスクが50%低かった。


“calm and outgoing personality in combination with a socially active lifestyle”
これがdementia予防に重要だそうです。

ライフスタイルは少しずつ変えることが出来るので、そうなれるように努力したいと思います。
性格はどうでしょうね・・・?
性格が絡むから、ライフスタイルもそう簡単にはいかないか・・・?
いずれにしろ、自分はまだまだ未熟です。

TPOによるとは思いますが、出来るだけ周囲にもネガティブな雰囲気を撒き散らさないようにしないといけませんね。自分のためにも、他人のためにも。
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小ネタばかりで恐縮ですが・・・なかなか時間がとれず・・・


肺癌予防にはカテキンが良いらしいです。


Green tea, black tea consumption and risk of lung cancer: A meta-analysis
 Lung Cancer, 01/16/09 Article in Press (中国)


・22の文献を用いてメタアナリシス

[green tea]
・沢山飲めば(1日2杯以上くらい)、飲まない人と比較して肺癌リスク減少(ギリギリ有意)
 RR = 0.78, 95% CI = 0.61 - 1.00
・2杯/day以上増やすごとに、肺癌になるリスクが18%減少
 RR = 0.82, 95% CI = 0.71 - 0.96

[black tea]
・紅茶の事
・たくさん飲んでも、有意差なし
 RR = 0.86, 95% CI = 0.70 - 1.05

⇒ 紅茶より、緑茶を飲むようにした方が良い。


カテキンの抗酸化作用などにより、肺癌の発生が抑えられるのではないか?ということらしいです。紅茶にはカテキンが少ないとの事でした。

・・・なんか話がお昼のテレビ番組みたいになってきたなぁ。


さて、今夜は何時間眠れるか・・・とりあえず倒れるまでやります。

緑茶を準備しよう。
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年明けから何かと忙しく、睡眠時間を削るしかない状況が続いております・・・
重なる時は重なるもので、本日も緊急で診療所の外来をしています。


さて、緊張性気胸の緊急脱気の際の針の長さはどれくらいが良いのか?という論文です。

症状から緊張性気胸と判断して、レントゲンも見ずに脱気するのはなかなか勇気が要ります。
過去に2例ほど超緊急状態の患者さんをピンク針で脱気した経験がありますが、いずれも非常に緊張しました。自分の診察所見以外に何の証拠もないので・・・かと言って、迷う時間もありませんし。


Needle Thoracostomy for Tension Pneumothorax: Failure Predicted by Chest Computed Tomography
Prehospital Emergency Care 2009;13(1):14 - 17. (米国 ノースカロライナ)

Background
・Tension pneumothoraxは致死的な病態であり、prehospitalでは針で脱気を行うように米国では教育されてきた。
 ⇔ しかし、この効果は良く分かっていない。ちゃんと針は胸腔に入るのか?
・胸部CTを用い、きちんと予想通りに針が胸腔に入るかどうかを検討する。

Materials and Methods
・過去にこの施設に外傷で入院した成人患者をretrospectiveにreviewした。
 → これらの患者において、第2肋間・鎖骨中線上の胸壁の厚みをCTで計測
 → この胸壁の厚みと、標準的に脱気に用いる4.4-cmのangiocatheterを比較した

Results
・110例のデータを収集。平均年齢 43.5 years。
・平均の胸壁の厚みは、右で4.5 cm (± 1.5 cm)・左で4.1 cm (± 1.4 cm)
 →55例の患者において、左右のいずれかの胸壁は4.4cmより大きかった

Conclusion
・4.4-cm angiocatheterは、おそらく50% (95%CI:40.7-59.3%)の外傷患者において脱気に失敗するであろう。
・prehospitalでの脱気法は、ちょっと考え直さないといけない。



外傷は、比較的若い人が多いからこういう結果なのだろうと思います。

そう言えば、緊張性気胸を、胸にボールペンを刺して脱気したドラマがあったような気が・・・長さは十分ですね。


しかし、こういうJournalがあるとは知りませんでした。
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BEP療法で麻疹様の皮疹が出た時に調べたものの一部です。


Mucocutaneous reactions to chemotherapy
 J Am Acad Dermatol 1999;40:367-98.

A. 抗癌剤治療時の皮疹の鑑別
 抗癌剤による薬疹
 免疫抑制に伴う感染症
 腫瘍随伴症候群
 GVHD
 栄養障害
 他の薬剤による皮疹
 放射線による皮膚障害
 皮膚悪性腫瘍
 癌の皮膚転移

抗癌剤による皮膚障害
 脱毛
 口内炎
 血管外漏出
 色素沈着
 手掌・足底の紅斑
 Radiation recall
 Radiation enhancement
 紫外線との相互作用
 角化症
 過敏反応
 紅潮
 Neutrophilis eccrine hidradenitis
 Eccrine squamous syringometaplasia
 リンパ球回復に伴う皮疹
 その他

<抗癌剤に対する過敏反応>
1.Urticaria/pruritus/angioedema
2.Localized urticaria (flare reactions)
3.Erythema multiforme
4.Toxic epidermal necrolysis
5.Cutaneous vasculitis
6.Allergic contact dermatitis
7.Exanthematous drug rashes
(morbilliform rashes, maculopapular exanthems)

<過敏反応の種類と、それを起こしやすい薬剤>
1.Urticaria/pruritus/angioedema
 Amsacrine
 L-asparaginase
 Bleomycin
 Busulfan
 Carboplatin
 Chlorambucil
 Cisplatin
 Cyclophosphamide
 Cytarabine
 Daunorubicin
 Diaziquone
 Didemnin B
 Diethylstilbestrol
 Docetaxel
 intravesical or intravenous doxorubicin
 Epirubicin 
 Etoposide
 5-fluorouracil
 Mechlorethamine
 Melphalan
 Methotrexate
 Mitomycin C
 Mitotane
 Mitoxantrone
 Paclitaxel
 Pentostatin
 Procarbazine
 Teniposide
 intravesical or intravenous thiotepa
 Trimetrexate
 Vincristine
 Zinostatin

2.Localized urticaria (flare reactions)
 Doxorubicin
 Epirubicin
 Idarubicin

3.Erythema multiforme
 Busulfan
 bleomycin/cisplatin
 bleomycin/cisplatin/vinblastine
 Hlorambucil
 Cyclophosphamide
 Diethylstilbestrol
 Etoposide
 Hydroxyurea
 IV mechlorethamine
 Topical mechlorethamine
 Methotrexate
 Mitomycin C
 Mitotane
 Paclitaxel
 Suramin

4.Toxic epidermal necrolysis
 Asparaginase
 Bleomycin
 Chlorambucil
 Cladribine
 Cytarabine
 Doxorubicin
 high-dose 5-fluorouracil
 Methotrexate
 Plicamycin
 Procarbazine
 Suramin

5.Cutaneous vasculitis
 Busulfan
 Cyclophosphamide
 Cytarabine
 Hexamethylene bisacetamide (HMBA)
 Hydroxyurea
 Levamisole
 6-mercaptopurine
 Methotrexate
 Mitoxantrone
 tamoxifen

6.Allergic contact dermatitis
 Topical mechlorethamine
 topical cisplatin
 topical daunorubicin
 topical doxorubicin
 topical 5-fluorouracil
 intravenous 5-fluorouracil
 intravesical mitomycin C

7.Exanthematous drug rashes(morbilliform rashes, maculopapular exanthems)
  *このタイプの皮疹が大半を占める!
 Bleomycin
 Carboplatin
 cis-dichloro-trans-dihydroxy-bis-isopropylamine platinum(CHIP)
 Chlorambucil
 high-dose cytarabine
 Docetaxel
 Diethylstilbestrol
 Intravesical doxorubicin
 Etoposide
 5-fluorouracil
 high-dose hydroxyurea
 Methotrexate
 mitomycin C
 Mitotane
 Mitoxantrone
 Paclitaxel
 Pentostatin
 Procarbazine
 Suramin
 high-dose thiotepa


呼吸器内科医が使用する抗癌剤がたくさん含まれていますので、常に注意が必要ですね。
グリベックやイレッサ等の分子標的治療薬がこの論文の後に出ていますので、そちらも注意。

そういえば、初めての学会総会での発表は「グリベックによる皮疹」だったなぁ・・・
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胸部エコーはどの施設ででもできるので、今後研究したいテーマの一つです。

胸部エコーを用いて、肺水腫と気胸の病院前診断が出来ないか?というもの。

Evaluation of a thoracic ultrasound training module for the detection of pneumothorax and pulmonary edema by prehospital physician care providers
BMC Medical Education 2009, 9:3
 (フランス)

・胸部エコーによる肺水腫と気胸の診断法が報告されているが、いずれも入院後の検討であり、あまり広まっていない。
 ⇒入院前の使用こそ重要である。

*胸部エコーによる肺水腫診断
  「comet tail artifactが3つ以上」が、「2箇所以上の肺野」で認められる
  ⇒感度100%、特異度92%
   [Intensive care Med. 1998;24:1331, CHEST 2005;127:1690]

*胸部エコーによる気胸診断
  「comet tail artifactが認められない」+「胸膜のslidingが認められない」
   [J Trauma. 1999;47:970, Crit Care Med. 2007;35(5)Suppl.]

・内容は単純で、パリの病院の救急部の医師27人に、胸部エコーでの肺水腫と気胸の典型画像を見せて診断のテストを行う⇒教育前後での点数の比較。
・もちろん、教育後に点数アップ。
 ⇒エコーに慣れていない医師でも、すぐに診断できるようになる、というもの。



ポータブルでいいので、My エコーが欲しいとずっと思っているのですが・・・
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CHESTから。

Radiologic Progression of Pulmonary Infiltrates Predicts a Worse Prognosis in Severe Community-Acquired Pneumonia Than Bacteremia
CHEST 2009; 135:165-172

Background
・bacteremiaと急速な画像所見(浸潤影)悪化が、市中肺炎(CAP)でICU入室患者において、shockと死亡率の増加に関連するかは、不明であった。
・重症CAPにおいて、bacteremiaと画像所見のいずれがよりoutcomeに影響するか検討する。

Materials and Methods
・multicenter observational study
・457 patients with CAP admitted to the ICU
・Patients were classified into four groups:
 group RB, rapid radiographic spread of pulmonary infiltrates and bacteremia (n = 48)
 group R, rapid radiographic spread but no bacteremia (n = 183)
 group B, bacteremia but without rapid radiographic spread (n = 39)
 group C, neither rapid radiographic spread nor bacteremia (n = 187)
*rapid radiographic spread・・・入院後48時間以内に、最初の陰影の範囲の50%以上拡大
*bacteremia・・・入院後48時間以内に、少なくとも1つの血液培養で陽性

Results
・Logistic regression analysis
①group RBとgroup Rは、ショックのリスクがgroup Cと比較し高かった
 RB vs C:adjusted odds ratio [aOR] 8.9, 95% confidence interval [CI], 4.0-19.7
 R vs C:aOR 3.8, 95% CI, 2.5-5.9
 ⇔group Bはリスクが高くなかった

②group Cと比較し、group RBとgroup RはICU deathのリスクが高かった
 RB vs C:aOR 3.4, 95% CI 1.4-8.1
 R vs C:aOR 3.1, 95% CI 1.7-5.7
 ⇔group Bは、やはり高リスクではなかった

Conclusion
・重症CAPにおいて、入院後48時間での画像上の増悪が、予後不良と関連していた。
・bacteremia単独では予後に影響がなかった。


臨床感覚とは合うと思いますが。
じゃあどうすれば良いかというと、ステロイド・・・?

患者群のcharacteristicsについては本文を参照して下さい。なかなか興味深いです。
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