カテゴリ:画像診断( 19 )

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(Wikipediaより引用. 日本滝百選のひとつ、北海道のインクラの滝。行った事はない・・・)

最近読んでいる、ある教科書の一節。
 ~ この滝の写真を見ると、
   滝は当然流れていると分かり、
   人の大きさから滝のサイズが推測でき、
   水の質量を知っていれば滝の流量まで分かる。
   レントゲン写真もこれと同じなのだ ~

1940-50年代はこのような考えが主流だったようですが、
いくつかのstudyの結果放射線科医が徐々に自信をなくし、
(後にそのstudyは間違いだったことが分かったのですが)
その後出てきたCTやMRIなどの新しいmodalityに流れてしまい、
さらには生理学的な観点から画像を見る習慣がなくなり、
解剖・病理の観点がメインになってしまい、今に至るとの事でした。

呼吸器科医や循環器科医は生理学的な観点から読影することに長けているが、
専門分野である肺と心臓しか分からないことや、
自分たちの都合に合わせた読み方をしてしまう傾向が強く客観性が乏しいこと、
などが欠点として挙げられていました。

ということで、肺の生理を再々々々勉強中。



大阪生活もあと1ヶ月。
最後の思い出に、
お会いしてみたい関西方面の偉い先生方(面識ゼロ)に突撃取材を計画中。
突然のアポの電話、緊張するなぁ・・・
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依頼原稿の下書きのため。
暇をみつけてやっておかねば・・・

肺胞微石症
*メインの参考文献
 The British Journal of Radiology, 77 (2004), 974–976
 日胸:67巻4号,2008年4月, 294-302

・肺胞微石症(Pulmonary Alveolar Microlithiasis:PAM)は、肺胞内にリン酸カルシウムを主成分とする微小結石が蓄積する常染色体劣性遺伝疾患。II 型肺胞上皮細胞に特異的に発現しているIIb型ナトリウム依存性リン運搬タンパクの機能欠損が原因であり、同タンパクをコードするSLC34A2遺伝子の機能欠失型変異遺伝子がホモ結合となっている。同遺伝子は、肺に唯一強発現するリン運搬タンパクをコードする遺伝子である。

・病理:肺胞内に層状構造を示す微石と、肺隔炎

・疫学:世界で600 例,日本で100例が報告されている(日本は多いらしい)。

・主な特徴は、肺胞腔内にびまん性に広がる層状のcalcipherites(≒石灰球)であり、カルシウム代謝異常をきたす基礎疾患が無い事。

・症状:初期は無症状→30-40歳で症状出現。 [1, 4]
    拘束性の肺機能障害。 [1, 3–5]
    気胸は病初期に生じる事が多い。 [6]
    呼吸不全は進行性であり、肺性心を合併し死に至る。 [6]

・画像 ⇒ Imaging Consult.com参照
 胸部レントゲン:両側肺びまん性の微小石灰化(‘‘sand storm’’)
           中下肺野優位で、肺底部は特に濃度が高い。
             →血流によるものかもしれない。 [1–5]
           心陰影と横隔膜のラインがぼやける
           肺尖部のブラ [3]
           black pleural line=肺と胸壁の間に黒いラインが見える [2, 3]

 CT:両側肺びまん性のすりガラス状陰影・微小石灰化結節
    中下肺野・縦隔側に優位 [1, 2]
    bronchovascular bundlesに沿った領域や、
    bronchovascular treeの中心部にも石灰化が見られる
    胸膜直下に小嚢胞が並ぶ
    胸膜石灰化と、肥厚した胸膜内に小石灰化結節 [2, 3]
    小葉間隔壁肥厚+石灰化あり
    crazy-paving patternの報告もあり、他疾患との鑑別が重要 [9, 10, 11]

1. Hoshino H, Koba H, Inomata S, et al. Pulmonary alveolar microlithiasis: high-resolution CT and MR findings. J Comput Assist Tomogr 1998;22:245–8.
2. Cluzel P, Grenier P, Bernadac P, et al. Pulmonary alveolar microlithiasis: CT findings. J Comput Assist Tomogr 1991;15:938–42.
3. Korn MA, Schurawitzki H, Klepetko W, et al. Pulmonary alveolar microlithiasis: findings on high-resolution CT. AJR Am J Roentgenol 1992;158:981–2.
4. Helbich TH, Wojnarovsky C, Wunderbaldinger P, et al. Pulmonary alveolar microlithiasis in children: radiographic and high-resolution CT findings. AJR Am J Roentgenol 1997;168:63–5.
5. Barbolini G, Rossi G, Bisetti A. Pulmonary alveolar microlithiasis. N Engl J Med 2002;347:69–70.
6. Wallis C, Whitehead B, Malone M, et al. Pulmonary alveolar microlithiasis in childhood: diagnosis by transbronchial biopsy. Pediatr Pulmonol 1996;21:62–4.
7. Schmidt H, Lorcher U, Kitz R, et al. Pulmonary alveolar microlithiasis in children. Pediatr Radiol 1996;26:33–6.
8. Harbitz F. Extensive calcification of the lungs as a distinct disease. Arch Intern Med 1918;21:139–46.
9. Murch CR, Carr DH. Computed tomography appearances of pulmonary alveolar proteinosis. Clin Radiol 1989;40:240–3.
10. Johkoh T, Itoh H, Muller NL, et al. Crazy paving appearance at thin-section CT. Spectrum of disease and pathologic
findings. Radiology 1999;211:155–60.
11. Murayama S, Murakami J, Yabuchi H, Soeda H, Masuda K. Crazy paving appearance on high resolution CT in various diseases. J Comput Assist Tomogr 1999;23:749–52.



-徒然-

明日からまた東京。
新幹線で読書したいが・・・
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何かと忙しい連休中。

論文を書き上げたい。
週末のミーティングの準備もしたい。
その次の週末のミーティングの準備もしたい。
その次の次の週の実験の準備も・・・
いや、そのための手配も色々と・・・

・・・筋トレもしたい。


とりあえず、クラシックのピアノ曲集を聴きながら、ルーチンワークに逃げる。

ということで、画像の教科書その②、ブドウ球菌性肺炎について。


Streptococcus pneumonia  I-1.6-7

Terminology
Abbreviations and Synonims
・Staphylococcus aureus pneumonia
・院内肺炎の代表の一つ

Definitions
・G陽性菌であるStaphylococcus(通常はaureus=黄色ブドウ球菌)による肺の感染症

Imaging Findings → こんな感じ
Genereal features
●Best diagnostic clue
・急激な発症
 +patchy or lobar consolidation
 +広範囲
 +急速進行
 +破壊性変化が強い(空洞化など、後で出てくる)

・空洞
 *色々な細菌で生じる
 Staphylococcusでは30-40%(25-75%との報告も)
 壁が厚い
 治癒時に薄壁空洞(=Pneumatocele、2%くらい)となり、数年残ることあり

・随伴胸水が2/3に生じる
 特に小児では膿胸の合併も多い
 小児ではMRSAによるものが増えている

・時に気胸の合併も

*小児
 急速に進行する大葉性肺炎・多発性肺炎
 胸水が90%
 Pneumatoceleが40-60%

●分布
・patchy bronchopneumoniaで多区域
 両側肺も多い(60%以上)

●範囲
・小範囲~ARDS様まで色々

*合併症
 髄膜炎、脳膿瘍、腎膿瘍、感染性心内膜炎など
 
Imaging recommendations
●レントゲンは診断と初期の重症度評価に
●CTはabscessや膿胸の存在診断に

Differential Diagnosis
他の細菌性肺炎
●G陽性菌:Streptococcus pneumoniae / pyogenesなど
●G陰性菌:緑膿菌、クレブシエラ、Enterobacter、Serratia
誤嚥
肺挫傷

Pathology
General features
●Genetics
・黄色ブ菌はPanton-Valentine leukocidin(重症化をもたらす毒素)の遺伝子を持ち、急速・出血性・壊死性肺炎を起こす
●Epidemiology
・bronchopneumoniaの起炎菌として多い
・残りは院内肺炎
・インフルエンザのアウトブレイクが起こった時、市中感染として死因となる菌(高齢者ほど危険)

Microscopic features
●G陽性球菌で、塊を作る
●鼻腔からの経路にコロニーを作る

Clinical Issues
●Presentation
・一般的な症状:急激・突発的な発熱と呼吸不全、喀痰
・その他:インフルエンザのシーズンでは、ウイルス感染が先行

●Demographics
・市中肺炎の5%
・年齢:小児と高齢者(特にインフルエンザの時期)
・性別:女性の方がS.aureusのコロニーをよく持っている

●Natural history and prognosis
・菌種類や患者の状況で死亡率は異なる

Treatment
・MRSAが増えているので注意

Selected References
・Eur Radiol. 2002;12(2):391-6
・Thorax 1996;51(5):539-40



侵襲性が強そうな画像ですね。



- 徒然 -

今日聞いた印象に残る言葉

「何かを成し遂げたと思ったら、そこで成長が止まってしまう。人生はまだ続くのだ」
 ― イビチャ・オシム

 ・・・感動。いまだにサッカーばかり観ているらしい。



「知識ではなく、自分の経験からそうおっしゃっておられるんですよね。スゴイなぁ~」 
 - ある脳科学者(子育て特集番組にて)

 ・・・ビスマルクの言葉を送りたい。

マメ知識ですが、「病理学の法王」である我らがウィルヒョウ先生は、ビスマルクの政敵でした。
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苦手な教科書通読を、基礎トレーニングとして自分に課してみます。

まずは画像診断から。
読みやすいものじゃないと続かないので、Gurneyの「Diagnostic Imaging:Chest」「Radiology Review Manual」を併読していきます。

総論からはじめると長続きしない性格ですので、各論から。

Bacterial Pneumonia (I-1.2-5)

Terminology
・診断は培養に基づくものであり、グレイスケールではG染色の代わりにはならない
・Abbreviations and Synonyms
 Bronchopneumonia, lobar pneumonia, lung infection, pneumonitis

Imaging Findings
・Best diagnostic clue
 ●限局性の陰影+発熱
 ●肺に異常陰影がなければ、大丈夫。ただし免疫不全者は除く。
 ●起炎菌の画像パターン分類は難しい。
・Location
 ●誤嚥はdependent zoneに多い
  立位なら下、臥位なら上葉背側とS6、側臥位なら脇の下

Radiographic Findings
レントゲン
・パターンはなんでもあり
・感度は高い
 →免疫不全(特に好中球減少者)、脱水(議論あり)だと見えにくい
・"Classic" pneumonia pattern
 ●Lobar pneumonia→肺炎球菌
 ●Bulging fissure→クレブシエラ
 ●Pulmonary edema様(間質陰影主体という事か)→ウイルス性、PCP
 ●Pneumatocele→ブ菌
 ●小結節→水痘、TB

・Lobar/segmentalかBronchopneumoniaかは起炎菌推定に役立つが、読影者間の不一致が多い
 ●Lobar consolidation
  閉塞性無気肺→癌を疑う
  肺炎球菌、ブ菌、Klebsiella、レジオネラ、嫌気性菌、(マイコプラズマ、ウイルス)
●Bronchopneumonia
  免疫正常→マイコプラズマ、ウイルス、ブ菌、肺炎球菌
  免疫不全→G陰性菌、ブ菌、肺炎球菌、ノカルジア、レジオネラ、アスペルギルス、接合菌
  院内→G陰性菌、緑膿菌、クレブシエラ、ブ菌
  
・その他のパターンからの類推
 ●両側びまん性肺炎
  免疫正常→ウイルス、レジオネラ
  免疫不全→カンジダ、PCP、TB
 ●両側下葉のLobar pneumonia
  嫌気性菌(誤嚥)
 ●末梢の肺炎像
  好酸球性肺炎
 ●Diffuse interstitial pattern
  まれ
  マイコプラズマ、ウイルス、ブ菌
 ●肺門リンパ節腫大
  まれ
  結核、マイコプラズマ、真菌、単核球症、麻疹、ペスト(plague)、野兎病(tularemia)、
  炭疽菌、百日咳
 ●肺炎随伴胸水 vs 膿胸
  被包化・分葉化→膿胸疑い
  大量→好気性・G陰性菌、ブ菌
  初回で胸水あり→ブ菌、肺炎球菌
  後で出てくる→G陰性菌、嫌気性菌
 ●Pneumatoceles
  ブ菌とPCP
  数ヶ月残るが、いずれ消失
 ●空洞(=abscess)
  上葉に多い
  ブ菌、嫌気性菌、G陰性菌
 ●改善パターン
  外来患者、非喫煙者で改善早い(2-3週)
  自然史:2週間で50%改善、4週間で66%改善、8週間で90%改善
  遅れる人:高齢者、多発陰影、合併症(膿胸やabscess)
  →6週間はフォローを
 ●繰り返す人
  90%以上は基礎疾患あり
  同じ部位に繰り返す場合は、構造異常を

 *読影者間の一致率
  均等影・多発陰影・胸水の指摘は一致率高い
  陰影パターン・気管支透亮像は一致率低い

CT findings
・造影
 ●繰り返す場合の原因検索に有効
  肺癌、気管支拡張症、tracheobronchomegaly、COPD、PAP、
  分画症、食道憩室、中葉舌区症候群
 ●abscessと膿胸の区別

Imaging recommendations
・基本的には発見と経過観察はレントゲンで十分
・CTは、免疫不全患者や構造異常がある人で有効

Top differential Diagnosis
・肺水腫
 心拡大、肺高血圧、体位による陰影変化
・肺胞出血
 喀血か貧血がある(80%)、
・誤嚥
 食道疾患、アル中、痴呆など
・無気肺
 容積減少のサイン
・肺梗塞
 melting snowball signが特徴
・BAC
 6-8週治療しても改善しなければ疑うべき
・BOOP
・CEP
 上葉の末梢に多い
 移動することがある
・Farmer's lung
 曝露歴

Pathology
・培養で起炎菌が判明するのは50%未満
・レジオネラは夏、その他は冬に多い

Gross Pathologic and Surgical Features
Lobar vs Bronchopneumonia
・Lobar
 ●好中球を中心とした浸出液が肺胞に充満
 ●すぐに肺葉に拡がる(葉間胸膜でストップ)
  →葉間胸膜を押すので、""bulging pneumonia"という事も。ゆえに容積減少はない
 ●末梢肺から始まる事が多い→気道・Kohnの小孔・Lambert管を通って広がる
 ●中枢部から始まると、round pneumonia(lipidic growth)となる
 ●起炎菌→肺炎球菌、クレブシエラ(免疫不全、アルコール中毒など)、
        小児なら何でもあり、麻疹
 ●鑑別→誤嚥、閉塞性肺炎、肺梗塞
・bronchopneumonia
 ●気道から炎症が始まり、気管支血管束におよび、肺胞にいたる→終末細気管支中心に浸出物
 ●隣の小葉は正常→パッチワークのようになる
 ●起炎菌→ブ菌・緑膿菌(気道周囲の血管の塞栓・壊死・空洞をおこす)
       肺炎球菌、クレブシエラ、レジオネラ、Bacillus proteus、大腸菌、
       嫌気性菌(Bacteroides+Clostridia)、ノカルジア、アクチノミセス
       マイコプラズマ(小さく境界不明瞭な小結節、気道炎症・分泌物増加
                 による閉塞から区域性陰影を呈することあり)

Microscopic features
・非特異的な、急性・慢性の炎症細胞
・細菌の確認
・起炎菌
 ●市中肺炎:ウイルス、肺炎球菌、インフルエンザ桿菌、モラキセラ、マイコプラズマ
 ●院内肺炎:G陰性菌(50%以上)、クレブシエラ、ブ菌、肺炎球菌、インフルエンザ桿菌

Clinical Issues
Presentation
・痰
 ●血痰:Klebsiella、肺炎球菌
 ●緑:緑膿菌、肺炎桿菌
 ●ニオイがきつい:嫌気性菌
・歯がない人の空洞→肺癌の可能性
・膿胸では時に患者が元気なときがある
・下痢はレジオネラに多い

・基礎疾患
 ●脾摘後→肺炎球菌
 ●Cystic fibrosis→緑膿菌
 ●COPD→肺炎桿菌、モラキセラ
 ●Sickle cell→肺炎球菌
 ●誤嚥→嫌気性菌、G陰性菌、ブ菌、アクチノミセス

・死因の第5位
・両側胸水+多葉の病変は死亡率高い

・合併症
 ●膿胸
 ●abscess
 ●Pneumatocele
 ●気胸
 ●膿気胸
 ●気管支胸膜瘻




今度こそは続けよう・・・
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胸部CT読影中によく1cm未満の小結節影をみかけますが、質的診断が困難です。

鑑別のひとつである、肺内リンパ節について以前読んだものを。

EURORAD Teaching File; Case 572

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【はじめに】
・リンパ節は縦隔、主気管支、3~4分枝レベルの気管支周囲に存在する。
・それ以上の末梢に存在するリンパ節は異常と考えられており、intrapulmonary lymph nodes (IPLN)と呼ばれる。

【頻度】
・よく分かっていない。
・Trapnellは、剖検肺のリンパ管に造影剤を注入後単純写真を撮影し、92例中6例にIPLNを認めたと報告した(1)。Bankoffは、境界明瞭・辺縁整の肺内結節を小開胸し切除した96例のうち、17例(18%)でIPLNを認めたと報告した(2)。

【性差】
・男性に多く、重喫煙者に多い傾向がある。小児例は少ない。Tanakaらは小児例を3例報告している(3)。

【病理】
・リンパ濾胞、拡張したリンパ管、炭粉沈着など。

【画像】
・ほとんどの症例はcarina以下のレベルに存在し、下葉に多い。(4,5)
・2/3の症例では単発である。
・径は12mm以下のことが多く、CTで偶然発見される。
・辺縁明瞭・整で、均一濃度であり、円形もしくは卵円形。
・胸膜から20mm以内に存在することが多い。肺静脈が近くを走る。
・稀に辺縁が不明瞭であったり、Pleural indentationsや血管の巻き込みを起こすことがある。
 ⇒CTでは鑑別が難しい。特に転移性腫瘍は下葉に多いし、特徴が似ている。

*興味深い報告:急速に増大し、CEAの上昇まで伴ったIPLNの報告がある。
           癌の転移に関連することがあるとも言われている。 

【診断】
・現時点では、確定診断法は病理検査となる。
・CTの精度上昇にともない、発見される機会が増えているのが問題。
   
【参考文献】
[1] Trapnell DH, Recognition and incidence of intrapulmonary lymph nodes. Thorax 1964; 19: 44-50
[2] Bankoff MS, McEniff NJ, Bhadelia RA, Garcia-Moliner M, Daly BD. Prevalence of pathologically proven intrapulmonary lymph nodes and their appearance on CT.AJR Am J Roentgenol. 1996 Sep;167(3):629-30.
[3] Tanaka Y, Ijiri R, Kato K, Nishi T, Nishihira H, Aida N. Intrapulmonary lymph nodes in children versus lung metastases. Med Pediatr Oncol. 1999 Dec;33(6):580-2. No abstract available.
[4] Miyake H, Yamada Y, Kawagoe T, Hori Y, Mori H, Yokoyama S. Intrapulmonary lymph nodes: CT and pathological features.Clin Radiol. 1999 Oct;54(10):640-3.
[5] Yokomise H, Mizuno H, Ike O, Wada H, Hitomi S, Itoh H. Importance of intrapulmonary lymph nodes in the differential diagnosis of small pulmonary nodular shadows.Chest. 1998 Mar;113(3):703-6.
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久しぶりの更新です。

先日福岡県のA生I塚病院で行われた「胸部X線セミナー」に参加し、上記タイトルで講演させていただきました。
以下にその内容をざっと記します。
(スライドにはネタをしこんでいたので、こうやって書き出してみるとあまり内容がない気が・・・)

画像読影の3つのエラー

・Perception error・・・異常所見を認識できない。診断ミスの80%を占める
・Cognitive error・・・認識は出来ているが、解釈を間違える。
・Alliterative error・・・「韻を踏む」の意。先に読影した人の所見に引きずられる。

1.Perception errorについて
・まず、実際に10枚の胸部レントゲン写真(全て異常所見あり)を提示し、いくつ指摘できたか試してもらう。どのくらいが標準的な範囲か?

2.Cognitive errorとAlliterative errorについて
・実際に米国であった裁判を提示  AJR 2003;180:37–45
・両者はどんなエラーなのか、米国の裁判の厳しさ、などを知ってもらう

3.「Standard careの範囲」とはどこまでか?
・L. Henry Garlandの仕事について説明
 異常所見の見逃し率: 30%
 検査者間の診断不一致: 30%
 検査者内の診断不一致: 21%
   Radiology 1949; 52:309–328
   AJR 1950; 64:32–41
   Radiology 1952; 58:161–177
   Lancet 1952; 2:505–509
   AJR 1959; 82:25–38

・放射線科医の読影ミスについての検証論文
 胸部・骨・消化管などのレントゲン検査で、30%の見逃しがある
   Radiology 1976;118:257–263
 下部消化管検査で20%の大腸癌見落とし
   AJR 1960;84:316–331
   AJR 1962;87:693–705
   Arch Surg 1964; 88:954–965
   Radiology 1971; 101:207–208
   Radiology 1994; 192:373–378
 26-90%の肺癌が初回のレントゲンで見逃されている
   West J Med 1981;134:485–490
   Radiology 1983; 148:609–615
   Radiology 1992; 182:115–122

・Harvard Universityの放射線科医で、56%の所見不一致が認められた
   Chest 1975; 68:278–282
・画像所見解釈の、放射線科医間の差; 3 – 4.4%
 (正常も異常も混在する日常臨床において) 
   Acad Radiol 1998; 5:148–154
   J Am Coll Radiol 2004; 1:59–65
   AJR 1990; 154:1165–1175

放射線画像診断ミスのまとめ
・「専門医でも異常所見の30%は見逃しており、2%は過常診断している」
・「同じ読影者でも、日によって所見が20%異なる」
・「正常も異常も混在している日常診療上、おそらく3-5%くらいの誤診をしていると考えられる」


他の診断法はどうなの?
・実は非常に低レベル! (1950年代)
- 心筋梗塞の診断で34%の診断ミス
- 肺気腫の診断は15%しか一致しない
- 扁桃切除の必要性について7%しか一致しない
- 心電図で20%の診断ミス
- 59の施設の血算・生化学検査の結果で28%のエラー

・身体所見は? JAMA “Rational clinical examination” series.
 脾腫大 JAMA 1993;270:2218–2221
 肝腫大 JAMA 1994; 271:1859–1865 
 腹水 JAMA 1992; 267:2645–2648
 急性中耳炎 Arch Pediatr Adolesc Med 2001; 155:1137–1142
 → いずれもpoorな一致率 (k = 0.3 - 0.5程度であることが多い)

・臨床検査は?
 生検検体の病理検査における病理医のエラーは25% ~ 49%
 臨床検査室全体でのエラーは24%
   Wall Street Journal, June 14, 2006:D1, D11
   Clin Chem Lab Med 2006;44:750–759

・最終的に・・・
 Autopsyの検討で、生前の重大な誤診が16%
   Mayo Clin Proc 2000; 75:562–567

我々は既に多くを見逃している・・・



見逃しを減らすには?
・「認識のミスは、ケアレスが原因ではないことが多い。脳の生理学的なプロセスの問題。人間であるかぎり、避けられないエラーである。」
   Tuddenham Radiol Clin N Am 1969; 7:499–501

・より見やすくする
 →Dual energy subtraction  AJR 2008; 190:886–891
・人間以外に任せる
 →Digital Radiography and Computer-Aided Detection
   感度を高め、解釈のばらつきを減らす
      Radiology 2000; 215:554–562
      J Am Coll Radiol 2006; 3:446–455
      J Am Coll Radiol 2006; 3:589–608
      J Am Coll Radiol 2006; 3:468–469
   Mammmographyで特に有効
      Radiology 2006; 239:375–383
      AJR 2006; 187:20–28

むなしい事をいうヒトもいる・・・
「テクノロジーは進化しても、人間の目と脳は同様の進化をしない。」
  P. J. A. Robinson  Br J Radiol 1997; 70:1085–1098

「技術が進歩しても、人間はまた新しいエラーをするだけ・・・」



・その他の対策
 clinical history
   AJR 1990; 154:1165–1175, JAMA 1997; 227:49–52,
   Radiol 1982; 7:152–155, JAMA 1996;276:1752–1755,
   Acad Radiol 1995;2:205–208, Radiology 1995; 194:582–583,
   AJR 1981;137:1055–1058, JAMA 2004; 292:1602–1608,
   JAMA 1963;185:339–401

 以前の写真と比較
   AJR 1999; 172:3–6, AJR 2000;174:611–615,
   AJR 1988;150:697–698, Invest Radiol 1994;29:263–265

 ゆっくり読影する
   Radiology 2000; 215:563–567, AJR 2000; 175:17–22,
   Radiology 1981; 138:361–365, Radiology 1988;166:451–453,
   Radiology 1990;174:557–560

 二人で読影
   Radiol Clin North Am 2000; 38:719–724,
   Radiology 1994; 191:241–244, AJR 1995; 164:1291–1292

 その他
   AJR 2000;174:925–931, Radiology 1992; 184:39–43,
   JAMA 1996; 276:73–74

*チェックシートも有効

*日常臨床での努力目標は、放射線科医の誤診率程度に(上記。もちろん難易度にもよるが、トータルで、の話)。非専門医は、とにかくperception errorを減らそう!!*




以前3年間ほどお世話になっていたので、懐かしい顔もたくさんあり、非常に楽しかったです。
若い先生が幹事として主催しており、とても頑張っていました。
「若手が元気で、ベテランの先生方がそれを後押ししている」、そんな雰囲気が感じられ、こういう病院で若い頃に働けたことを幸せに思いました。

原点回帰。

負けないように、私も頑張ろうと思います。

I塚病院の先生方、お疲れ様でした & ありがとうございました。
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Opeできそうな肺癌の患者さんで副腎が少し腫れていると、どうすべきか悩むことがあります。PETやってみるのですが、明らかな基準がなく・・・

この論文は、一つの基準として使えるかもしれません。


Adrenal Nodules at FDG PET/CT in Patients Known to Have or Suspected of Having Lung Cancer: A Proposal for an Efficient Diagnostic Algorithm
Radiology 2009 250: 523-530

Purpose
・PET-CTで副腎結節の診断を検討

Materials and Methods
・retrospective review
・肺癌がある、もしくは肺癌を疑われ、PET-CTを施行された1388例をレビュー
 →147例において187の副腎結節が認められた
 → 組織学的に悪性と診断、もしくは経過観察でサイズが大きくなったものを「悪性」→37
   1年の経過観察で変化が無かったものを「良性」→58  
   病理検査もなく、経過観察も1年以内の副腎結節は、「中間」→92    とした

・検討項目
 Diameter, mean attenuation, SUVmax,
 SUV ratio (nodule SUVmax/liver SUVavg)
 →どういうアルゴリズムで良悪を鑑別すればよいか?

Results
・147例:aged 42–88 years; mean, 65.5 years; 59 women

・「mean attenuation > 10 HU で SUVmax > 3.1」を基準とすると、
 →悪性の診断において、感度97.3% 特異度86.2% accuracy 90.5%

・「mean attenuation > 10 HU and SUV ratio > 1.0」を基準とすると、
 →悪性の診断において、感度97.3% 特異度74.1% accuracy 83.2%


・さらに、「SUV ratio > 2.5」を用いると、22/37のmetastatic lesionsを指摘することができ、FDGの集積があった全ての良性結節を除外することができた=特異度が高い

Conclusion
・以下のアルゴリズムを用いて、肺癌の副腎転移の鑑別ができる。
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感度の高い基準と、特異度の高い基準を組み合わせて診断しようというもの。

今度悩んだ症例があったら、やってみようと思います。
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胸部エコーはどの施設ででもできるので、今後研究したいテーマの一つです。

胸部エコーを用いて、肺水腫と気胸の病院前診断が出来ないか?というもの。

Evaluation of a thoracic ultrasound training module for the detection of pneumothorax and pulmonary edema by prehospital physician care providers
BMC Medical Education 2009, 9:3
 (フランス)

・胸部エコーによる肺水腫と気胸の診断法が報告されているが、いずれも入院後の検討であり、あまり広まっていない。
 ⇒入院前の使用こそ重要である。

*胸部エコーによる肺水腫診断
  「comet tail artifactが3つ以上」が、「2箇所以上の肺野」で認められる
  ⇒感度100%、特異度92%
   [Intensive care Med. 1998;24:1331, CHEST 2005;127:1690]

*胸部エコーによる気胸診断
  「comet tail artifactが認められない」+「胸膜のslidingが認められない」
   [J Trauma. 1999;47:970, Crit Care Med. 2007;35(5)Suppl.]

・内容は単純で、パリの病院の救急部の医師27人に、胸部エコーでの肺水腫と気胸の典型画像を見せて診断のテストを行う⇒教育前後での点数の比較。
・もちろん、教育後に点数アップ。
 ⇒エコーに慣れていない医師でも、すぐに診断できるようになる、というもの。



ポータブルでいいので、My エコーが欲しいとずっと思っているのですが・・・
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なかなか日常に戻れない頭。

本日は、以前ある大学でやっていた企画からの小ネタを。

The CT Halo Sign
Radiology 2004; 230:109–110
*有名な、“Sign in Imaging”のコーナーから
c0177128_22411276.jpg


定義:「肺の結節・腫瘤を取り囲むようにすりガラス陰影が存在」
    すりガラス陰影(GGA)は、周囲の出血を示唆することが多い
                   (Radiology 1994; 190:513–515)

解説
【アスペルギルス症】
・Kuhlmanらがinvasive aspergillosisの症例でよく見られると報告したのが最初
                            (Radiology 1985;157:611–614)

・重症の好中球減少症では、血管侵襲性の真菌感染症(ほとんどアスペルギルス)を強く疑わせるものである。真菌の血管侵襲により小~中血管の塞栓が生じ、虚血性壊死を引き起こす
                            (Cancer 1978; 41:2028–2039.)

・病理では、真ん中のconsolidationは梗塞巣であり、“halo”は肺胞出血を示す
                            (Radiology 1998; 208:777–782)

・免疫抑制状態の人ではやっぱりアスペルギローシスが多いので、血清学的検査が陽性になる前でも抗真菌薬の投与を開始するに値するサインである  (Chest 1987; 92:95–99.)
 ⇒CT診断の方が血清抗原診断よりも早く感度が高いという報告がちゃんとある
                             (Haematologica 2000; 85:745–752.)
 *侵襲性アスペルギルス症は免疫抑制状態では死亡率が50~90%
                            (Rev Infect Dis 1990; 12:1147–1201)

・このサインはアスペルギルス症では病初期に多く、時間とともに消失する
                             (J Clin Oncol 2001;19:253–259)
 →25人の侵襲性アスペルギルス症のCTの検討・・・day0:96%→day14:19%

・air-crescent signは侵襲性アスペルギルス症によく認められるサインだが、
 好中球減少から回復すると出やすい所見である

*アスペルギルス以外の真菌も血管侵襲性を示すことがある
 Mukor   (J Comput Assist Tomogr 1995;19:733–738)
 Candida
 Coccidiomycosis  (Radiology 1994;190:513–515)

【その他】
①腫瘍
・血管新生の強い腫瘍・・・angiosarcoma、choriocarcinoma、osteosarcoma
       (Intern Med 1996;35:653–656, Am J Roentgenol 1994;162:468.)
・Kaposi sarcoma  (Radiology 1994; 190:513–515)
・腫瘍のTBTB後
・肺胞上皮癌・・・22例のBACのCTの検討で、2例にhalo signが認められた
                    (J Comput Assist Tomogr 1998;22:215–219)
・腺癌の転移・・・肺外の腺癌の転移65例で、2例にhalo signあり
                    (J Comput Assist Tomogr 1996;20:300–304)

②Wegener granulomatosis  (Radiology 1994; 190:513–515)、
③好酸球性肺炎、器質化肺炎   (J Thorac Imaging 1999; 14:109–113)
④結核・・・GGOは肉芽   (J Comput Assist Tomogr 1992; 16: 827–828)
⑤MAC (High resolution CT of the lung. Lippincott W&W, 2001; 259–353.)
⑥Coxiella burnetti(Q熱です)      (Radiology 2000; 215:880–883.)
⑦CMV、HSV   (Radiology 1994; 190:513–515)
⑧Myxovirus(インフルエンザ)   (J Thorac Imaging 1999; 14:109–113.)
⑨移植後の肺リンパ増殖性疾患   (Radiology 1995; 197:53–58)


他には、サルコイドーシスでも認められたという報告があった気がします。
鑑別疾患は多いですが、病歴・身体所見とあわせれば、かなり絞れると思います。
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*その他の所見*
Tuberculous pleuritis
・結核病巣は付近の胸膜を侵すことがあり、胸膜のさまざまな程度の反応が見られる
 Imらの報告:fibrocaseous TBに伴ってよく見られる肺尖部の胸膜肥厚をHRCTで検討
 ⇒肺尖部の胸膜肥厚は、胸膜外の脂肪を多く含む事が判った
   肺が線維化し、縮んだスペースを補うために脂肪が引っ張られるものと考えられている
                               [Radiology 1991;178:727]
・胸水貯留
 肺に活動性病変がなくても認められることがよくある
 ⇒胸膜の生検でしか診断がつかない場合がある

・CTは指摘に有用 [Acta Radiol 1996;37:482]
 まれに細胞成分が多い胸膜反応が生じた場合、胸膜の不整な肥厚が出現し、転移や中皮腫と間違えられることがある

・限局化し、tuberculous empyemaを生じる事もある
 壁側胸膜を破り、皮下膿瘍を形成する事もある(empyema necessitanceと呼ばれる)
 気管支と瘻孔を作る事もある⇒chronic bronchopleural fistulaとなり、難治性となる
 肥厚・被包化した胸膜内に水成分があれば、活動性の結核菌の存在が疑われる

・結核性胸膜炎の治療反応性はさまざま
 綺麗に治癒する事も多い
 scarを残す事も多く、特に肋骨横隔膜角の癒着を残す事が多い
 石灰化・線維化のため、肺の拘束性障害をきたす事もある

結核に伴う喀血
・結核の活動性を示唆する症状
・合併症の出現を示唆する症状でもある:mycetoma、気管支拡張症、肺癌など
・病態
 拡張した気管支周囲に気管支動脈が増生
 mycotic aneurysm="Rasmussen aneurysm”

・治療・・・手術、気管支動脈塞栓術

Pulmonary collapse therapyの影響
・抗結核薬登場以前の治療法
 胸郭形成術:肋骨を数本切除し、胸壁をcollapseさせることによって肺を圧排・虚脱させる
 胸腔内に様々なものを入れる方法:paraffin, mineral oil, Lucite balls
 人工気胸:常に胸膜肥厚を伴う
            [Radiology 1997;204:875, Radiology 1996;200:691,
             AJR 1980;135:605, Radiology 1994;193:396]

画像評価
1.Xp
・TBの発見・経過観察に重要な役割を持つ検査
・1回の検査で活動性を判断するのは危険
⇒石灰化や線維化主体の病巣でも、その中に活動性病変がまぎれていることがあるため
長期経過で落ち着いているように見える結核病巣は、内部にviable organismsを含んでおり、あるシチュエーションで再ブレークの可能性がある
                                [Br J Radiol 1988;61:573]
・活動性を示唆する所見
 粟粒影
 空洞影

2. CT
*Xp所見が結核に典型的であり、喀痰から菌が検出されている場合、CTの役割は少ない
 結核の小児40例の検討で、20%がCTでしか病巣を捉えられなかった
  ⇒小葉中心性の粒状影が多かった     [AJR 1997;168:1005]

・空洞:活動性を示唆する所見
 糖尿病や免疫不全患者で多く見られる
 空洞内壁は整・不整いずれもあり
 内部の液体貯留は少ない       [Radiology 1993;186:653]
 特に活動性が高いと考えられる所見
  ⇒ 病巣の境界が不明瞭
    周囲に小葉中心性のsatellite "rosettes"を認める

 結核の初期のCTの検討:最初のCTで、58%に空洞が認められた⇔Xpでは22%のみ
 画像で、空洞影+胸水⇒結核性胸膜炎の可能性が高い

・浸潤影
 Xpで見つけられないものを指摘できるのが、CTの利点

・リンパ節腫脹
 Xpで見つけられないものをCTで指摘できる
 活動性がある場合、典型的には中心部がlow densityで辺縁が造影される
                      [AJR 1997;169:649, AJR 1998;170:715]
・結節影・粒状影
 Xpで見つけられないものを指摘できるのが、CTの利点
 miliary TB⇒CTのほうが感度が高い

・石灰化 
 後期に見られる所見
 小さいものはCTが有効

・喀血:以下の所見を見るのにはCTのほうが良い
 fungus ball   [Radiology 1987;165:123]
 気管支拡張
 気管支結石  [Clin Imaging 1989;13:36]
 Rasmussen aneurysm

・その他、検討にCTが有用な合併症
 膿胸  [Semin Respir Infect 1999;14:82]
 胸壁への進展(empyema necessitans)
 bronhopleural fistula
 気胸
 fibrosing mediastinitis  [J Thorac Imaging 2001;16:191]
 気管支結核・・・狭窄・閉塞・瘻孔 [Br J Radiol 2001;74:1056]
 心膜炎
 esophago-mediastinal fistulas・・・リンパ節の食道への浸潤により生じる
          [RadioGraphics 2001;21:839, JCAT 1990;14:89]
 骨病変・・・Pott's disease, osteitis of ribs
 既存のsilicosis
 合併するlung cancer               など

【画像による活動性の予測のまとめ】
Indicates or suggests activity
Pulmonary parenchyma
 ・Centrilobular or branching structure
 ・"Tree-in-bud" appearance
 ・Macronodule
 ・Ground-glass opacity
 ・Consolidation
 ・Cavitation
 ・Interlobular septal thickening
 ・Miliary nodules
 ・Pleural/pericardial effusions
 ・Pleural thickening

Hilar and mediastinal lymph nodes
 ・Central low attenuation
 ・Peripheral rim enhancement
 ・Calcification (20%)

Trachea and bronchi
 ・Irregular narrowing
 ・Wall thickening with contrast enhancement
 ・Obstruction with peripheral peribronchial cuffing

Intermediate/inactive
Pulmonary parenchyma
 ・Calcification
 ・Bronchiectasis
 ・Bronchovascular distortion
 ・Pleural thickening or retraction
 ・Fibrosis
 ・Cavitation

Hilar and mediastinal lymph nodes
 ・Homogeneous density
 ・Calcification (80%)

Trachea and bronchi
 ・Generally smooth narrowing
 ・Minimal or no wall thickening
 ・Obstruction without peripheral peribronchial cuffing



ざっとまとめました。本シリーズは、ひとまずこれで終了。
画像は添付しませんでしたので、参考文献もしくは教科書を参照ください。
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