カテゴリ:ALI/ARDS( 3 )


ALI/ARDSの人工呼吸中にDLCOを測定する論文。
アブストだけで本文を読めていないのですが、やり方を知りたい・・・

Positive end-expiratory pressure-induced functional recruitment in patients with acute respiratory distress syndrome
Critical Care Medicine 2010; 38(1): 127-132.


目的: ARDSでは、肺胞のリクルートメントによりガス交換が改善するが、それはリクルートメントされた肺胞領域の循環が適当である場合のみである。(⇒これを “functional recruitment”と呼んでいる)。PEEPによる“functional recruitment”を評価するため、ガス交換能をDLCOで計測し、またその一部であるVc(肺毛細血管容量)を計測した。

Design: Prospective, randomized, crossover study.

Setting: Medical intensive care unit of a university hospital.

症例: 16例のALI/ARDS患者、8例の人工呼吸管理下にある対象患者、8例の健常ボランティア

介入: 2つのレベルのPEEPによるMechanical ventilation (5 and 15 cm H2O)

測定項目: DLCO、肺容量、血液ガス分析、圧-容量曲線(p-v curves)

結果:
・ALI/ARDS症例において、high PEEPで、DLCOが23%増加(4.4±1.7 ml・mmHg/min vs. 3.6±1.4 ml・mmHg/min)
 ⇒PEEPを増加させる事で、8例が20%以上のDLCO改善を認めた(=responderとした)
 ⇔残り8例は、PEEP増加によるDLCO改善は5%未満であった(=non-responder)
 *control patientsでは5.5 [3.8-8.0]ml・mmHg/min、healthy volunteersでは19.6 [15.1-20.6]ml・mmHg/min  (median [interquartile range])

・responderはnon-responderと比較し、
 low PEEPの時に、responderは肺容量が小さく、肺容量/肺毛細血管容量比が高い
 lower inflection pointが高い
 high PEEP時の肺毛細血管用量の増加が大きい        
 responderでのみ、high PEEPでPaO2/Fio2が改善した

結論: ALI/ARDS患者では、PEEPに対する“functional response”は、「肺が小さく、肺毛細血管/肺容量比が高い患者」において良好である。DLCO計測は“functional lung recruitment”に有用である。

効果的なrecruitmentでなければ意味がなく、
それは「PEEPで膨らめる“正常肺”があるかどうか」ということだと思いました。
呼吸生理、特に今回使用した検査法についてもっと勉強したくなりました。
しかし、「8例の健常ボランティア」って・・・スゴイ。
いずれちゃんと本文を読もう。



- 徒然 -

遅ればせながら、名作と名高い、よしながふみの「大奥」を2巻まで読みました。

この方の作品は、「きのう何食べた?」で晩御飯のおかず作り方を学んだことはありましたが、それだけしか読んだことがありませんでした。

久しぶりにマンガで衝撃を受けました。
こんな作品を書く人だったのですね・・・
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こんな定義必要?


Identification of Early Acute Lung Injury at Initial Evaluation in an Acute Care Setting Prior to the Onset of Respiratory Failure
 Chest, 04/01/09


・入院後にALIになる患者をどのように見分けるか?
 ⇒ "Early ALI"という定義をつくり、これで見分けようというもの

Materials and Methods
・Stanford University HospitalのERや入院患者で検討

Results
・胸部レントゲンで異常陰影があった1,935例をスクリーニング
 ⇒ 「心不全の影響が少なく、7日以内に出現した両側肺異常陰影」があったのは100例
 ⇒ 入院後、33例が人工呼吸を要するALIになった
 ⇒ 多変量解析の結果、ALI化の要因は、
   「初期評価時に 2 L/min 以上の酸素投与が必要」のみであった(OR 8.1, 95%CI 2.7 – 24.5)

EALIの定義
「胸部レントゲンで両側肺に陰影(心不全によらない)がある入院患者で、初期評価時に 2 L/min 以上の酸素投与が必要な症例」
 ⇒ ALI進展予測の感度73%、特異度79%

Conclusion
・この定義は臨床上有用だろう



当たり前の結果じゃ・・・いや、こういうのも科学か。

こういう症例には早めの挿管(±ステロイド、エラスポール)・・・?
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ALI/ARDSに初めて出会ったのは、まだ血液内科医だった研修医1年次の時でした。
悪性リンパ腫の化学療法中、G-CSFにより引き起こされた急性肺障害の症例でした。最終的には改善し、歩いて退院されましたが、とてもダイナミックな経過で今でも良く覚えています。
毎日ポータブルレントゲンを自分で撮影してたなぁ・・・

"low tidal, optimal PEEP"のLung protective ventilationが広く行われるようになりましたが、それにより急性肺障害の予後予測因子は変わったのか?という論文。

Predictors of mortality in acute lung injury during the era of lung protective ventilation
Thorax 2008;63;994-998 (米国)

Background
・ALI/ARDSに対して、Lung protective ventilationが広く行われるようになってきた。
・それにより、ventilator associated lung injury(VLI)と死亡率が減少してきた。
・これまで、ALI/ARDSの予後因子としてrespiratory complianceやPaO2/FiO2 ratioが報告されてきたが、この換気法により予後因子は変化しただろうか?

Materials and Methods
・149例のALI/ARDS患者において、demographic, clinical, laboratory, pulmonary variablesを検討⇒有意な死亡の予測因子を検討。

Results
・院内死亡率:41%
・bivariate analysis:17の変量が死亡と有意に相関
  年齢
  APACHE II score
  肝硬変
  PaO2/FiO2
  oxygenation index(OI)=(mean airway pressure×FiO2×100)÷PaO2
  など・・・
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・多変量解析:
 PaO2/FiO2は有意な死亡の予測因子ではなかった:OR 1.29 (95%CI 0.82-2.02)
 OIは有意な死亡の予測因子だった:OR 1.84 (95%CI 1.13-2.99)

Conclusion
OIは独立した死亡の予測因子:気道抵抗と酸素化の両方が入った値なので、より良い指標と思われる
Lung protective ventilationが広く行われるようになったことにより、PaO2/FiO2は予後予測因子たり得なくなった

感想
臨床上の実感と合いますし、理論上もそのとおりだと思います。
あと、ALI/ARDSは色々な疾患が含まれてしまうので、もう少し病態別に細かく分けて検討したほうが良いと思っています。

今週はThorax、AJRCCM、Chestと、呼吸器関係の雑誌の新刊がどっと出ました。面白いネタがたくさんあったのですが、目を通すのが大変・・・
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