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本日は軽いおさらいです。

新しいネタを読む気力がない、とも言いますが。



『パルスオキシメーターについて』

A. 原理
・組織に光を当て、血液の透過光の吸光度を測定する
 →そのうち、心臓の拍動に一致して変化する成分が動脈血であり、この成分の酸素飽和を算出
・酸化ヘモグロビンは赤外光(波長940nm前後)、還元ヘモグロビンは赤色光(波長660nm前後)を吸収するため、この2つの波長の光を当て、吸光度を測定することでそれぞれの相対濃度を算出し、酸素飽和濃度を決定する。
・SaO2=HbO2/(HbO2+Hb):銀座のタクシーと人の関係
・SaO2とPaO2との関係は酸素解離曲線に示される。SaO2 90%でPaO2 60 Torrは大切な目安であり、これ以降PaO2の低下に伴いSaO2は急速に低下し、組織への酸素供給が著しく低下することを理解しておく。

B. プローブ
・透過型プローブ:指、耳
・反射型:前額面、胸壁

C. 注意点:以下の場合は正確な測定が出来ないため、注意を要する
1. 拍動をうまく捉える事が出来ない場合
 ・プローブの固定が強すぎる
 ・右心不全による静脈圧の上昇
 ・三尖弁閉鎖不全
 ・高い呼気終末圧
 ・血圧計のカフを上腕に巻いている
 ・末梢循環障害
 ・不整脈
 ・体動

2. 吸光度の問題
 ・爪のマニキュア
 ・色素の血管内投与
 ・周囲の過剰な照明

3. その他
 ・ヘモグロビンの酸素の飽和度を測定するのみであるため、貧血に注意する必要がある。
  また、ヘモグロビンが5 g/dl以下では測定誤差が大きくなる。
 ・鎌状赤血球症では、数値が信頼できない場合がある。
 ・メトヘモグロビン血症では、変化したヘモグロビンからO2が離れにくくなるため、
  SpO2が高値でも組織は低酸素状態となるので注意が必要。
 ・COはO2よりもヘモグロビンとの親和性が12倍高く、ヘモグロビンと結合した場合
  非常に明るい赤色を呈するため、一酸化炭素中毒の場合SpO2が高値となる。
 ・CO2は測定できないので、高炭酸ガス血症を伴う場合に注意を要する。




 ・・・結構前に作成したものですので、間違いがあればご指摘ください。
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by tobbyK | 2009-04-14 15:47 | 検査

CTを読影していたら肋骨病変をしばしば見かけるのですが、勉強不足のため詳細評価は全くできていませんでした。

以下の論文を発見。肋骨病変のパターン分類あり。

参考になりそうです。

が・・・鑑別診断はなかなか覚えられません・・・



Helical CT of Rib Lesions: A Pattern-Based Approach
 AJR 2004; 182:173-179 (ベルギー)

・骨シンチで肋骨病変のあった50例に対し、肋骨病変部の長軸に沿ってCTを撮影
 → 詳細なパターン評価
 → 肋骨骨折、骨腫瘍のパターン分けをしました、というもの

*原発性肋骨腫瘍は1例しかおらず、ただの骨折か否かの鑑別には有用と思われるが、腫瘍性病変の鑑別は無理・・・フリーテキストで、パターンのシェーマ、多くの画像、鑑別診断が挙げられているので、勉強として良いと思います。是非本文をお読み下さい。



 -追記-

携帯が壊れかけていたので、本日iPhoneへ機種変更。

データ入れ替えで疲れ果てる。

明日より東京出張。

早速iPhoneで天気チェック・・・寒そう・・・
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by tobbyK | 2009-03-02 20:14 | 検査

ヨード造影剤によるアナフィラキシーの最後です。


ステロイドによる副作用予防の論文
Pretreatment with Corticosteroids to Prevent Adverse Reactions to Nonionic Contrast Media
Am J Roentogenol 1994: 162; 523-526

・対象と方法
 1988年~1991年
 3施設でOmnipaque 300投与が101例、Optiray 320投与が1054例
  (いずれも非イオン性モノマー)
 →予防投薬法を無作為に2群に分類
   ①methylprednisolone 32mgを造影剤投与の6~24時間前に投与し、2時間前にも再度投与 
   ②プラセボを同時刻に投与
 ●両群の患者のcharacteristics
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            青枠に関してはあまり効果なさそうだが、その他は少し良さそう

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            イオン性では良さげ・・・非イオン性でも良さげだが・・・

その他のステロイドによる予防に関する報告
・ステロイド不要
  [Clin Radiol 1993: 48; 225-226、Invest Radiol 1991;26:404–10.]

・イギリスでは、ステロイドを使用する/しないは半々
  [Clin radiol 1994: 49; 791-795(アンケート)]

・使用する人は半分。使用する場合は、30mgのプレドニゾロンを、造影剤使用前に1~3回投与していた。ほとんどは11時間前に投与しており、少なくとも6時間前までには投与していた。
  [Eur Raiol 2001: 11; 1720-1728 (アンケート)]

・使用すべき。
 C1エステラーゼインヒビター活性増加、アラキドン酸の産生抑制のため。
 造影剤使用12時間前に投与すべき。
  [J Allergy Clin Immunol 1991;87:867–72.]

・H1/2ブロッカーについては不明だった・・・
  
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                 *クリックで拡大

ヨード造影剤の代替法
・ガドリニウム
 60ml程度使用する必要があり、大量になるため、特に腎機能に注意が必要。

・CO2造影(血管造影などに)
 嘔気、腹痛、下肢の疼痛などの副作用あり

・MRIで代用



これでこのネタは終了。
我ながら途中で少し飽きてしまいました・・・


以下、本日たまたま読んだ記事。

「樹木希林、死意識して対面を決意 夫婦の戦いにピリオド」
「・・・死に向けて行う作業は、おわびですね。謝るのはお金がかからないから、ケチな私にピッタリなのよ。謝っちゃったら、すっきりするしね。がんはありがたい病気よ。周囲の相手が自分と真剣に向き合ってくれますから。ひょっとしたら、この人は来年はいないかもしれないと思ったら、その人との時間は大事でしょう。そういう意味で、がんは面白いんですよね。」


ちょっとジーンときました。
内面は知りえませんので、色々あったのだろうなぁ・・・と思うことしか出来ませんが。

「がん」のみならず、病気にこういう側面があることは患者さんから教えられます。
・・・もちろん、逆の側面も身をもって知っていますけれど・・・

現時点では、疾患の「受容の仕方」を一つの方向に強制する事は、医師には出来ないと思っています。

「人は生きてきたようにしか死ねない」と、研修医1年目のときの上司が言っていました。
苦手な上司で、よくぶつかっていましたが(今思えばこちらから一方的に・・・スミマセン)、その通りなのかもしれないと思うことが時々あります。


徒然でした。
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by tobbyK | 2009-02-20 17:29 | 検査

 ヨード造影剤の続きです。


ヨード造影剤によるアナフィラキシー発現の機序     
 クリックで拡大  オリジナルの図ですので、あまり参照されない方が・・・
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頻度
・入院患者の薬剤アレルギーのトップ10に常にランクイン。
  [Pharmacoepidemiol Drug Saf 1998;7:269–74.]

・造影剤によるアナフィラキシー発生率;
 高浸透圧造影剤(イオン性)で10万対71
 低浸透圧造影剤(非イオン性)で10万対35
  [Pharmacoepidemiol Drug Saf 2003;12:195–202.]

日本での調査報告あり
Adverse Reactions to Ionic and Nonionic Contrast Media: A Report from the Japanese Committee on the Safety of Contrast Media
 Radiology 1990; 175:621-628

・対象
 1986~1988年
 日本の198施設・352817例を対象
 検査・・・Urography、造影CT、digital subtraction angiography (DSA)

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その他の報告から
常用薬によるリスク上昇
・βブロッカー・・・3倍
  [Ann Intern Med 1991: 115; 270-276、Arch Intern Med 1993;153:2033–40.]
・NSAIDs、アスピリン
  [Br Med J 1998: 316; 997-999, 1511-1514]
・IL-2・・・遅発性のcapillary leak syndromeの報告
  [Am J Roentogenol 1991: 156; 833-834]

その他のリスク因子
・女性
  [J Allergy Clin Immunol 1995;95:813–7.]
・一旦アナフィラキシーが起こると、男性の方が死亡率が高い
  [Pharmacoepidemiol Drug Saf 1998;7:269–74.]
・人種・・・インド系と地中海系の人は、白人より多かった
  [Invest Radiol 1980;15:S32–S39.]
・悪性腫瘍・・・腫瘍自体のヒスタミン遊離効果
  [Inflamm Res 1999;48(Suppl. 1):S47–S48.]





 ・・・長くなってきたので今回はここまで。
   次回、副作用予防法について少しだけ。



 
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by tobbyK | 2009-02-19 20:02 | 検査

ヨード造影剤の副作用のうち、腎障害については以前ブログに書きました。

今回はアナフィラキシーについて書きたいと思い、2年前くらいの抄読会ネタを振り返ったら「造影剤のおさらい」をしていたので、まずそれを書きます。


1.造影剤とは
・CT/MRIなどで、周囲組織とのコントラストをつけるために用いる。血管内に投与するため、血管/血流の多い部位が造影効果を認める。
・周囲より吸収値が高くなる「陽性造影剤」と、吸収値が低くなる「陰性造影剤」がある。

・X線用造影剤の種類
 陰性造影剤:空気、酸素、炭酸ガスなどの気体
 陽性造影剤:硫酸バリウム、ヨード造影剤

・CTに多く用いるヨード造影剤は、モノマー型/ダイマー型、イオン性/非イオン性で、以下の4つに分類される。
 イオン性モノマ-(ionic monomer)
 イオン性ダイマ-(ionic dimer)
 非イオン性モノマ-(nonionic monomer)
 非イオン性ダイマ-(nonionic dimer)

・モノマーとダイマー
*モノマー型
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・有機ヨード化合物であり、その基本的な化学構造はベンゼン環を持ち、その六角のうち3か所にそれぞれヨード原子を結合させ、残りの3か所に水溶性にするための基や側鎖を結合した構造である。この構造がモノマー型(monomer、単量体)である。

*ダイマー型
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・1分子中のヨ-ド含有率を高めるなどの目的で、トリヨードベンゼン環を2個連結させ、1分子中に6個のヨード原子を含む造影剤の構造がある。この構造がダイマー型(dimer、2量体)である。

⇒ダイマー型の方がヨード含有率が高く、モノマーの半分の濃度で同等の造影効果を得ることが出来るため、浸透圧を低くすることが出来る

・イオンと非イオン
*イオン性
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・ヨ-ド原子以外の1部位に酸性のカルボキシル基(-COOH)を結合させたもの。
・アルカリ性溶液中でイオン化して良く溶ける。これは食塩がイオン化(Na+Cl-)して水に良く溶けるのと同じ原理である。
・この種の造影剤はカルボキシル基を有することから、アミドトリゾ酸やイオタラム酸など慣用名に通常「酸」がつく。

*非イオン性
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・ヨード以外の位置に水酸基(-OH)を多く含んだ側鎖(アミノアルコ-ル類)を結合させ、水素結合により水溶性としたもの。
・砂糖がイオン化しないで水に良く溶けるのと同じ原理。
・この種類の造影剤はアルコ-ル類の側鎖を有することから、慣用名はイオパミド-ルやイオヘキソ-ルなどのようにエタノ-ルと同様に通常語尾にアルコ-ルを表わす「-ol」がつき、一般名からイオン性と非イオン性を区別する場合に参考となる。

⇒浸透圧の差が大きい。イオン性造影剤の浸透圧は血液の6倍以上。非イオン性造影剤は、ヨ-ド含有率が300、370mg/mlの製剤でも血液の約3倍程度で、ヨ-ド含有率が140、180mg/mlと低い製剤では、血液の浸透圧に近い。

*ヨード造影剤の種類*
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2.ヨード造影剤の毒性の分類
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次回は造影剤によるアナフィラキシーについて。
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by tobbyK | 2009-02-17 15:13 | 検査
「この患者さんはクレアチニン値(Cr)が高くて造影剤腎症のリスクが高いから、造影CT後に透析を回す予定です」・・・大阪まで来て、またこのセリフを聞いてしまいました。
こんなことしてるから医療費が減らないんじゃないか!!
と思っていたら、そもそも数多くある造影剤腎症のスタディ自体の怪しさを指摘する論文が。
造影剤腎症の本当の頻度はどのくらい?

Frequency of Serum Creatinine Changes in the Absence of Iodinated Contrast Material:Implications for Studies of Contrast Nephrotoxicity
AJR 2008; 191:376-382(米国)

Background
・造影剤腎症の発症頻度について、コントロールと比較したstudyは実は2つしかない
 →しかも、いずれも有意差がなかった
  [Arch Intern Med 1985;145:87-89, Med J Aust 1991;155:329-332]
・現状では、angiocardiography後の造影剤腎症発症率が、CT等での造影剤腎症にも当てはめられているようである
  [Radiology 1992;182:649-655, Ann Intern Med 1989;110:119-124,
   N Engl J Med 1989;320:149-153]
・しかし、これは間違いで、心カテには造影剤以外の腎障害リスクが存在する!
 →輸液量制限、不整脈、心筋梗塞、低血圧、その他の血管合併症など
  [J Am Coll Cardiol 1988; 12:1400-1406]

Purpose
・造影剤なしの放射線・心臓検査を撮影した患者における血清Crの変化とその程度を調べ、過去の造影剤腎症の論文と比較する
造影剤腎症の本当の頻度を検討する

Materials and Methods
・電子カルテから、成人で、造影剤なしの放射線もしくは心臓検査(撮影前10日以内に造影剤の投与なし)後、5日間連続で血清Crを検査されている患者を抽出。
→初日のCr値と、その後の変化を検討。
→造影剤腎症の基準と比較した。

*実は造影剤腎症の基準は様々
 影剤投与前と比較し
   20%のCr上昇 [Clin Nephrol 2004;61:170-176]
   25%のCr上昇 [Am J Kidney Dis 2002;40:236-242など]
   33%のCr上昇 [Radiology 1992; 182:649-655]
   50%のCr上昇 [Arch Intern Med 1985; 145:87-89]
 絶対値では
   0.2mg/dLのCr上昇 [Nephron 1979; 24:268-270]
   0.4mg/dLのCr上昇 [Radiology 1992; 182:649-655]
   0.5mg/dLのCr上昇 [Eur Radiol 1998; 8:144-147]
   1.0mg/dLのCr上昇 [Am J Med 1977; 63:939-946]
 ☆造影剤投与からCrチェックまでの時間も、数時間~2週間までと幅広い・・・

Results
・32,161例について検討
 ⇒半数以上が25%以上のCr上昇を認めた
・2/5以上の症例で、0.4 mg/dL以上のCr上昇を認めた

・元々のCrが0.6-1.2mg/dLの患者では、
  25%以上の上昇 27%
  33%以上の上昇 19%
  50%以上の上昇 11%
 *絶対値では、
  0.4 mg/dL以上の上昇 13%
  0.6 mg/dL以上の上昇 7%
  1.0 mg/dL以上の上昇 3%

・元々のCrが2.0 mg/dL以上の患者では、
  25%以上の上昇 16%
  33%以上の上昇 12%
  50%以上の上昇 7%
 *絶対値では、
  0.4 mg/dL以上の上昇 33%
  0.6 mg/dL以上の上昇 26%
  1.0 mg/dL以上の上昇 18%

これらの変化は、過去の論文で報告された造影剤腎症の頻度と差がなかった

Conclusion
・Crは造影剤を投与されていない人でも、検査後に一定の頻度で上昇する。
・これは、過去報告された造影剤腎症の頻度と同程度である。

造影剤腎症の本当の頻度って一体・・・

感想
なんというか・・・
造影剤腎症について日常臨床でいろいろ騒いでいる割には、なぜ基礎データがないのでしょうか?造影剤腎症の機序はいろいろと動物モデルでも研究されていて、沢山の機序が言われています。だから、本当にあるのは間違いないと思いますが・・・
もちろん、基礎疾患がばらばらなので、その点は注意が必要な論文です。ただ、現状でよく行われている、「Cr値のみで造影剤投与の判断をする」というのは、間違ったアプローチかなと思いました。
COPDの急性増悪に対する抗生剤投与と同じで、基礎となるエビデンスは実は結構なかったりするんでしょうか。困ったもので、何とかしないといけません。

ちなみに東大腎臓内分泌内科の造影剤腎症ガイドラインを。
ここにも造影剤投与後のルーチンでの透析はやめたほうが良いと書いてあります。臨床状況にあわせて、少なくとも造影剤腎症の予防目的では使用しないようにしましょう。
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by tobbyK | 2008-11-05 19:01 | 検査
あまり気にせず測定していました・・・
目のつけどころ次第で、こういう研究も一流雑誌に載るんですね。
見習わねば。

Clinically Important Factors Influencing the Diagnostic Measurement of Pleural Fluid pH and Glucose
Am J Respir Crit Care Med 2008;178:483–490 (オックスフォード、英国)

Background
・胸水貯留患者において、正確な胸水のpHとglucoseの測定は診断と治療に重要である。
・しかし、標準的な測定方法は決まっていない。

Prupose
・胸水のpHとglucose測定に影響する、一般臨床上の因子を検討する。

Materials and Methods
・92の滲出性胸水(穿刺で採取)を、市販の血ガスシリンジへ。
 ⇒血ガス分析器で測定。
・影響する因子
 ①シリンジ内残存air:1.0ml
 ②シリンジ内残存lidocaine:0.2ml, 0.4ml, 1.0ml
 ③シリンジ内残存heparin:~0.4ml
 ④測定の遅れ(24 h):1h, 4h, 24h

Results
・pH
①残存air:上昇 
 平均で0.08±0.07の上昇(mean±SD、95%CI,0.06~0.09; P<0.001)
②残存リドカイン:低下
 0.2 ml残存で、平均で-0.15±0.09の低下(95%CI, -0.13~-0.18; P<0.001)
③残存ヘパリン:低下
 平均で-0.02±0.05の低下(95%CI, -0.01~-0.04; P=0.027)
④室温放置時間:
 1時間では不変
 4時間後上昇(0.03±0.07; 95%CI, 0.01~0.04; P=0.003)
 24時間後さらに上昇(0.05±0.12; 95%CI, 0.03~0.08; P<0.001)
・glucose
 残存air、lidocaine (0.4 mlまで)、24-hour analysis delayの影響は少ない
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          *クリックで拡大。病態によって分けてみても、そんなに差はない様子。
Conclusion
・胸水pHは、採取から測定までの因子により影響される。
 ⇒残存air、lidocaine、分析の遅れの影響が大きい
・glucoseはこれらの因子の影響は少ない
・きちんとProtocolを決めないといけない。

びっくりするほど大きな変化ではありません・・・24時間どころか、4時間放置ってことも通常ないと思いますし。最も影響が大きいのは残存リドカインですが、リドカインがシリンジに残るような採取法もしていませんでしたし・・・
この内容でブルージャーナルいける!というのが一番インパクトがありました。
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by tobbyK | 2008-10-19 22:52 | 検査