【JW】PCP診断におけるPCR検査の意義

non-HIVのPCPでは、何度も痛い目に会いました。(HIV-AIDSでもありますが)

思い出すだけで切なくなる症例もあり・・・

診断法についての論文が今月号のCHESTにあったので、読んでみました。

その前に、基礎的事項の確認から。



はじめに
・Pneumocystis jiroveci pneumonia(PCP)は、患者のリスクファクターと画像所見が手がかり。
・診断法
 染色;
  Pneumocystis jiroveciは培養困難なので染色は重要な検査
  検体は(誘発)喀痰もしくは気管支鏡によるBAL液がよく用いられる    
  Gram-Weigert, Wright-Giemsa, modified Papanicolaou 染色などで
  Trophic formsが確認される
 
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    N Engl J Med 2004;351(4):408.より 
 calcofluor white, cresyl echt violet, Gomori methenamine silver,
 toluidine blueなどで細胞壁が確認できる
 fluorescein-conjugated monoclonal antibodyによる染色では、trophic formsと
 cystsが確認できる
 
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・検体は何がよいか?
 最も低侵襲で迅速に採取できるのはhypertonic salineによる誘発喀痰  
 もし見つけることが出来なければ、気管支鏡を考慮する→BALがメイン、生検はほとんど不要
 喀痰染色…HIV患者のPCPでは50~90%で確認できる
      ⇔非HIV患者のPCPでは菌数が少ないため、より確率が低くなると考えられる
 BAL…HIV患者のPCPでは検出率90%、非HIVでは38~53%とされる(←結構高いとの報告もあり)

・Polymerase chain reaction(PCR)
 検体…induced sputum、bronchoalveolar lavage fluid、blood、
     nasopharyngeal aspiratesなどが用いられる
 非HIVの免疫抑制患者において、20%にPneumocystisのcolonizationがあると報告されている
  →状態の悪い患者では区別が難しい・・・ 
 
・β-D-glucan assay
 真菌の細胞壁成分で、Pneumocystisにも存在
 295例のPCP疑い患者のretrospective case-control study;感度92%・特異度86%


Polymerase Chain Reaction for Diagnosing Pneumocystis Pneumonia in Non-HIV Immunocompromised Patients With Pulmonary Infiltrates
 Chest 2009;135;655-661 (フランス)

Rationale
・Pneumocystis jiroveci polymerase chain reaction(PCR)は染色法よりも感度が高いが、colonizationとinfectionの鑑別が出来ない

Methods
・非HIVの免疫抑制状態の患者において、P. jiroveciのPCRと染色検査を比較
・PCPの診断基準;
 1.P.jiroveciのtrophozoitesもしくはcystsが確認できれば確定
 2.“probable PCP”…臨床上疑わしいが1の基準を満たさず、その後PCPの治療により改善した症例
 3.“Colonization”…染色陰性でPCR陽性、2の基準も満たさないもの

Results
・対象:448例
    内訳…296 (66%);血液疾患
       72 (16.1%);骨髄移植
       44 (9.8%);固形腫瘍
       21 (4.7%);腎移植
       15 (3.4%);全身疾患のため免疫抑制剤の投与中
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Conclusions
・非HIV患者のPCPで急性の肺の異常陰影を認めた場合、P.jiroveci PCR検査は有用
・PCR陰性の場合、PCP治療の中止を検討してもよいかもしれない



誘発喀痰検査が第一だと思いました。
β-Dグルカンと組み合わせれば、BALも良さそうです。



-追記-

iPhone使い始めて約2週間になりますが、とても楽しいです。
ビックリしました。
医学雑誌のアブストラクトや英会話のヒアリングは本当に勉強になります。
あと、ほんのちょっとした隙間の時間にACLSや心電図の復習もしています。

スゴイなぁ・・・
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by tobbyK | 2009-03-13 17:16 | 感染症