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結核の画像 その④ その他の所見と活動性評価

*その他の所見*
Tuberculous pleuritis
・結核病巣は付近の胸膜を侵すことがあり、胸膜のさまざまな程度の反応が見られる
 Imらの報告:fibrocaseous TBに伴ってよく見られる肺尖部の胸膜肥厚をHRCTで検討
 ⇒肺尖部の胸膜肥厚は、胸膜外の脂肪を多く含む事が判った
   肺が線維化し、縮んだスペースを補うために脂肪が引っ張られるものと考えられている
                               [Radiology 1991;178:727]
・胸水貯留
 肺に活動性病変がなくても認められることがよくある
 ⇒胸膜の生検でしか診断がつかない場合がある

・CTは指摘に有用 [Acta Radiol 1996;37:482]
 まれに細胞成分が多い胸膜反応が生じた場合、胸膜の不整な肥厚が出現し、転移や中皮腫と間違えられることがある

・限局化し、tuberculous empyemaを生じる事もある
 壁側胸膜を破り、皮下膿瘍を形成する事もある(empyema necessitanceと呼ばれる)
 気管支と瘻孔を作る事もある⇒chronic bronchopleural fistulaとなり、難治性となる
 肥厚・被包化した胸膜内に水成分があれば、活動性の結核菌の存在が疑われる

・結核性胸膜炎の治療反応性はさまざま
 綺麗に治癒する事も多い
 scarを残す事も多く、特に肋骨横隔膜角の癒着を残す事が多い
 石灰化・線維化のため、肺の拘束性障害をきたす事もある

結核に伴う喀血
・結核の活動性を示唆する症状
・合併症の出現を示唆する症状でもある:mycetoma、気管支拡張症、肺癌など
・病態
 拡張した気管支周囲に気管支動脈が増生
 mycotic aneurysm="Rasmussen aneurysm”

・治療・・・手術、気管支動脈塞栓術

Pulmonary collapse therapyの影響
・抗結核薬登場以前の治療法
 胸郭形成術:肋骨を数本切除し、胸壁をcollapseさせることによって肺を圧排・虚脱させる
 胸腔内に様々なものを入れる方法:paraffin, mineral oil, Lucite balls
 人工気胸:常に胸膜肥厚を伴う
            [Radiology 1997;204:875, Radiology 1996;200:691,
             AJR 1980;135:605, Radiology 1994;193:396]

画像評価
1.Xp
・TBの発見・経過観察に重要な役割を持つ検査
・1回の検査で活動性を判断するのは危険
⇒石灰化や線維化主体の病巣でも、その中に活動性病変がまぎれていることがあるため
長期経過で落ち着いているように見える結核病巣は、内部にviable organismsを含んでおり、あるシチュエーションで再ブレークの可能性がある
                                [Br J Radiol 1988;61:573]
・活動性を示唆する所見
 粟粒影
 空洞影

2. CT
*Xp所見が結核に典型的であり、喀痰から菌が検出されている場合、CTの役割は少ない
 結核の小児40例の検討で、20%がCTでしか病巣を捉えられなかった
  ⇒小葉中心性の粒状影が多かった     [AJR 1997;168:1005]

・空洞:活動性を示唆する所見
 糖尿病や免疫不全患者で多く見られる
 空洞内壁は整・不整いずれもあり
 内部の液体貯留は少ない       [Radiology 1993;186:653]
 特に活動性が高いと考えられる所見
  ⇒ 病巣の境界が不明瞭
    周囲に小葉中心性のsatellite "rosettes"を認める

 結核の初期のCTの検討:最初のCTで、58%に空洞が認められた⇔Xpでは22%のみ
 画像で、空洞影+胸水⇒結核性胸膜炎の可能性が高い

・浸潤影
 Xpで見つけられないものを指摘できるのが、CTの利点

・リンパ節腫脹
 Xpで見つけられないものをCTで指摘できる
 活動性がある場合、典型的には中心部がlow densityで辺縁が造影される
                      [AJR 1997;169:649, AJR 1998;170:715]
・結節影・粒状影
 Xpで見つけられないものを指摘できるのが、CTの利点
 miliary TB⇒CTのほうが感度が高い

・石灰化 
 後期に見られる所見
 小さいものはCTが有効

・喀血:以下の所見を見るのにはCTのほうが良い
 fungus ball   [Radiology 1987;165:123]
 気管支拡張
 気管支結石  [Clin Imaging 1989;13:36]
 Rasmussen aneurysm

・その他、検討にCTが有用な合併症
 膿胸  [Semin Respir Infect 1999;14:82]
 胸壁への進展(empyema necessitans)
 bronhopleural fistula
 気胸
 fibrosing mediastinitis  [J Thorac Imaging 2001;16:191]
 気管支結核・・・狭窄・閉塞・瘻孔 [Br J Radiol 2001;74:1056]
 心膜炎
 esophago-mediastinal fistulas・・・リンパ節の食道への浸潤により生じる
          [RadioGraphics 2001;21:839, JCAT 1990;14:89]
 骨病変・・・Pott's disease, osteitis of ribs
 既存のsilicosis
 合併するlung cancer               など

【画像による活動性の予測のまとめ】
Indicates or suggests activity
Pulmonary parenchyma
 ・Centrilobular or branching structure
 ・"Tree-in-bud" appearance
 ・Macronodule
 ・Ground-glass opacity
 ・Consolidation
 ・Cavitation
 ・Interlobular septal thickening
 ・Miliary nodules
 ・Pleural/pericardial effusions
 ・Pleural thickening

Hilar and mediastinal lymph nodes
 ・Central low attenuation
 ・Peripheral rim enhancement
 ・Calcification (20%)

Trachea and bronchi
 ・Irregular narrowing
 ・Wall thickening with contrast enhancement
 ・Obstruction with peripheral peribronchial cuffing

Intermediate/inactive
Pulmonary parenchyma
 ・Calcification
 ・Bronchiectasis
 ・Bronchovascular distortion
 ・Pleural thickening or retraction
 ・Fibrosis
 ・Cavitation

Hilar and mediastinal lymph nodes
 ・Homogeneous density
 ・Calcification (80%)

Trachea and bronchi
 ・Generally smooth narrowing
 ・Minimal or no wall thickening
 ・Obstruction without peripheral peribronchial cuffing



ざっとまとめました。本シリーズは、ひとまずこれで終了。
画像は添付しませんでしたので、参考文献もしくは教科書を参照ください。